• ACCION SOCIAL Y SALUD PUBLICA

Reunión del día 11/05/2010

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INVITADOS

  • doctora Carla Vizzotti coordinadora del Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles
  • doctor Máximo Diosque secretario de Promoción y Programas Sanitarios
  • PETICIONES, PODERES Y REGLAMENTO

Reunión del día 11/03/2015

- CREACIÓN DEL INSTITUTO DE PRESUPUESTO Y FINANZAS PÚBLICAS

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los once días del mes de mayo de 2010, a la hora 13 y 57:
SR. PRESIDENTE PORTELA Damos comienzo a la reunión de la Comisión de Acción Social y Salud Pública.

En estos momentos me encuentro reemplazando al señor presidente de esta comisión, diputado Antonio Morante, quien en algunos minutos estará aquí con nosotros.

Hoy contamos con la presencia de la doctora Carla Vizzotti, coordinadora del Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, y del doctor Máximo Diosque, secretario de Promoción y Programas Sanitarios. Ellos nos harán una exposición sobre el tema vinculado con la gripe H1N1. Luego de la intervención de ambos, los señores diputados podrán hacer todas las preguntas que estimen convenientes.

Tiene la palabra el doctor Diosque.

SR. DIOSQUE Señor presidente: en nombre del señor ministro de Salud de la Nación, doctor Juan Manzur, agradezco la invitación que nos han formulado.

Soy secretario de Promoción y Programas Sanitarios. En la estructura del Ministerio de Salud se encuentra el ministro y luego hay tres secretarías de Estado. Una de esas secretarías está a mi cargo y es la que involucra a todos los programas que se ejecutan a lo largo y ancho del país.

La idea de esta exposición es responder a la invitación que nos han cursado desde esta comisión. Estábamos ansiosos por venir dado que nos parece importante poder transmitirles lo que ha sido la pandemia H1N1 el año pasado y cómo las experiencias tomadas durante el año 2009 fueron las que determinaron las conductas a seguir en este 2010.

Por ello me he permitido traerles unas diapositivas mediante las cuales pretendo mostrar los lineamientos técnicos de la campaña basada en un plan nacional de prevención y control de todas las enfermedades respiratorias de la Argentina. Luego la doctora Vizzoti -encargada del programa nacional de inmunizaciones- les brindará una explicación sobre la campaña de vacunación.

Entiendo que este auditorio es variado. Entonces, les voy a comentar un poco este gráfico, que no es novedoso para los médicos o las personas que están acostumbradas a ver gráficos epidemiológicos.

En este gráfico aparece, en forma horizontal, la semana epidemiológica -esta es la forma en que dividimos el año en materia de salud, es decir, en semanas-, mientras que de manera vertical se indica el número de casos que se vienen produciendo en la Argentina de lo que nosotros llamamos ETI, que son las enfermedades tipo influenza y que básicamente corresponden a los cuadros gripales.

En este gráfico puede observarse claramente, con distintos colores, la distribución en distintos años -a la derecha aparecen los números absolutos- de los casos de gripe registrados en la Argentina en los últimos años. En 2005 tuvimos 980 mil casos; en 2006, 1.100.000; en 2007, 1.200.000, y en 2008, 1.112.000. El número es bastante estable. Pero fíjense lo que ocurrió en 2009 con la aparición del virus H1N1, que en el gráfico puede observarse mediante una línea roja: se registraron 1.495.000 casos de ETI, es decir, de síndromes gripales.

No solamente debe destacarse que el número de casos ha sido mayor sino también que el pico de ellos supera ampliamente a los de los años anteriores y en muy pocas semanas. El hecho de haber un elevado número de enfermos en tan poco tiempo trajo como consecuencia que los servicios de salud obviamente se vieran colapsados.

En la pantalla puede observarse un gráfico en color amarillo, correspondiente a la última epidemia de gripe que había tenido la Argentina en 2007. La curva es mucho más amesetada. Pero esa epidemia de 2007 ya había conllevado un colapso de los servicios. En 2009 esto fue mucho más evidente.

En la diapositiva que aparece ahora en pantalla puede observarse otro gráfico que muestra, en distintos colores y en las mismas semanas epidemiológicas que hemos visto, qué virus produjeron las enfermedades respiratorias. La parte anaranjada del gráfico corresponde al virus H1N1.

Lo que básicamente quiero demostrar mediante este gráfico es que cuando en la Argentina hablamos de cuadros gripales estamos diciendo que en relación con la pandemia del año pasado resulta muy claro que más del 90 por ciento de los casos fueron causados por el virus H1N1. Por eso, cuando el doctor Manzur asumió sus funciones -lo hizo el 3 de julio de 2009- dijimos que había cientos de miles de personas con gripe y que sabíamos que el 90 por ciento de los casos tenían su origen en el virus H1N1. En ese momento la Argentina tenía más de 100 mil casos. Estamos hablando de casos confirmados por laboratorio, sospechosos, etcétera. Digamos que esta es la explicación técnica de lo que salimos a expresar en ese momento.

Hoy, en forma retrospectiva, lo vemos mucho más claramente: la epidemia de 2009 fue importante, el número de casos fue más elevado que en años anteriores, la estacionalidad fue más precisa, en muy pocas semanas tuvimos muchísimos casos y básicamente se debieron al virus H1N1. ¿Qué fue lo que pasó? Que había comenzado en México y después se extendió al resto del mundo.

En esta otra diapositiva puede apreciarse un gráfico que parece complejo pero que en realidad no lo es. En él aparecen las semanas epidemiológicas que habíamos mencionado. Este es el gráfico correspondiente al número de casos que había comentado anteriormente. La parte que aparece en color gris es la relativa a lo que nosotros denominamos "incidencia", es decir, la cantidad de casos que en las distintas semanas tuvimos en la Argentina. La parte del gráfico que tiene color amarillo indica la cantidad de esos casos que fueron graves. Por último, en color rosa se señala el número de personas fallecidas a raíz de esta enfermedad.

Por medio de esta otra diapositiva pretendo exhibir de una forma muy concreta un resumen de lo que se hizo en relación con la epidemia. Como ustedes saben, el primer caso se había registrado en México en la fecha que aquí se indica, mientras que en la Argentina tuvo lugar en el mes de abril. Hasta ese momento el manejo era muy específico porque todavía no sabíamos lo que ocurría con este virus. Más allá de que teníamos alguna información, la experiencia de México no nos indicaba bien si era más o menos agresivo. Entonces, cuando encontrábamos algún caso sospechoso que venía de algún lugar del exterior que tenía algún nexo epidemiológico lo que hacíamos era tratarlo, cerrar un determinado curso de una escuela, cerrar directamente la escuela, etcétera.

Era bastante caótico; no era uniforme.

Todos los pacientes graves que eran internados comenzaron a ser medicados con el antiviral. Era una situación bastante compleja y difícil de manejar desde el punto de vista mediático. Como no había información agregada, una voz que pudiera hacerse cargo de lo que estaba pasando -lo cual, en parte, fue responsabilidad nuestra-, se generaron espacios vacíos que comenzaron a ser ocupados por personas que podían o no conocer el tema.

La situación era compleja desde el punto de vista no sólo mediático sino también sanitario. No sabíamos a qué nos estábamos enfrentando y tampoco existían antecedentes de un escenario parecido en los últimos años. Es más; el mundo entero se estaba preparando para sufrir una pandemia de gripe aviar, que se estimaba que iba a ser de tremenda gravedad -algo que por suerte no ocurrió-, y cuando comenzaron los primeros casos de gripe A no sabíamos si nos estábamos enfrentando a eso.

A partir del 3 de julio, que es cuando nos hacemos cargo de nuestras funciones en el ministerio, se registra un pico de la enfermedad y procedemos a realizar la evaluación que expliqué antes. Básicamente, se tomaron medidas fundamentales para tratar de mitigar la circulación del virus, que claramente era interna; es decir que ya no eran casos importados sino que se trataba sin duda de un virus que había comenzado a circular en la Argentina.

Una de esas medidas estuvo relacionada con reconocer el verdadero número de enfermos y el impacto que en ese momento tenía la gripe en la población. Se decidió otorgar licencia a las mujeres embarazadas y a todas las personas que presentaban algún factor de riesgo. Es decir que se les permitió no asistir a sus lugares de trabajo a quienes podían enfermar gravemente como consecuencia de la gripe.

Por otro lado, el inicio de las vacaciones de invierno -que en las escuelas debía tener lugar en julio- fue postergado dos semanas, porque se advertía claramente que el virus se transmitía con más fuerza en lugares cerrados. Los niños que asisten a las escuelas son los principales transmisores de la enfermedad. Este es un dato histórico; no corresponde exclusivamente a esta situación especial.

En aquel entonces tuvimos grandes dificultades para acceder al antiviral -el oseltamivir-, un insumo bastante crítico a nivel mundial, pero pudimos negociar y hacer una compra importante del medicamento. Fue en ese momento cuando se decidió adoptar una medida que causó gran impacto: aplicar la medicación antiviral a todos los pacientes con síndrome gripal.

A partir de las intervenciones comienza a registrarse un descenso que, por supuesto, no es atribuible solamente a dichas intervenciones; como señalé antes, los datos epidemiológicos muestran históricamente el mismo comportamiento. Un hecho importante es que la Argentina no presentó lo que presentaron los demás países del mundo: una segunda ola -y hasta una tercera ola- de la pandemia, que fue la que mayor mortalidad produjo. Sin duda, ello tiene que ver con las intervenciones.

A medida que íbamos tomando conocimiento de los fallecimientos que desgraciadamente se iban produciendo, comenzamos a analizar la situación y realizamos un estudio muy importante que ha sido la base para la toma de decisiones sobre todo para los países del norte, que contaban con poca información propia y tuvieron el invierno antes que nosotros.

Si observamos la distribución de las personas fallecidas por la gripe A (H1N1), advertiremos que hay una predominancia en niños menores y en grupos de adultos laboralmente activos. Esto es diferente de lo que ocurre históricamente con la gripe; quienes más fallecen son los mayores de 60 años. Es decir que el comportamiento del virus H1N1 ha sido totalmente distinto, ya que atacó a otras poblaciones. Además, observamos que muchas poblaciones que antes no estaban comprendidas en los grupos de riesgo -por ejemplo, las mujeres embarazadas- ahora figuraban entre las más dañadas.

Si hablamos únicamente de los menores, advertimos que la mayor cantidad de fallecimientos se registra entre los menores de un año.

He querido dar esta información porque es la base de la campaña de invierno para el año 2010.

Cuando en septiembre del año pasado comenzamos a trabajar en el tema, uno de los desafíos era disminuir el impacto de las enfermedades respiratorias en su conjunto. Como es sabido, la gripe es una típica enfermedad respiratoria y las medidas de prevención que se adoptan son comunes para todas las enfermedades de ese tipo. Es decir que si se hace prevención para la gripe también se la hace para bronquiolitis, enfermedades causadas por adenovirus, etcétera.

Además de disminuir el impacto de las enfermedades respiratorias en su conjunto, teníamos el desafío de capitalizar la experiencia adquirida por la Argentina a partir de la pandemia del año 2009 y de instalar la importancia de estas enfermedades respiratorias como un aspecto de salud pública más allá de la gripe A (H1N1). Este fue un punto importante en nuestro trabajo con las provincias.

Desde septiembre del año pasado tomamos la decisión de abordar el tema de manera integral. Por eso, en el armado de nuestra campaña participaron sociedades científicas, como la Academia Nacional de Medicina, y organizaciones internacionales; entre ellas, la Organización Panamericana de la Salud y la UNICEF.

Se definió que el abordaje integral comprendería una serie de indicaciones que muchos de los señores diputados ya conocen, como por ejemplo el distanciamiento social y el control de infecciones. Son medidas básicas, pero tanto o más eficaces como el lavar las manos o no enviar a los niños a la escuela cuando tienen fiebre.

Para el sistema de salud en su conjunto realizamos un fuerte trabajo de fortalecimiento en materia de vigilancia epidemiológica y de laboratorio. Como dije antes, estamos hablando de agosto o septiembre del año pasado. El desarrollo de todas estas medidas requería inversión; hubo que comprar mucho equipamiento y también fortalecer a las unidades sanitarias de todo el país para que estuvieran preparadas ante un nuevo pico de la enfermedad. Se compraron más de mil respiradores, monitores multiparamétricos y diferente equipamiento de alta complejidad para trabajo de laboratorio y diagnóstico rápido de gripe A (H1N1) con técnica PCR-Real Time.

Asimismo garantizamos el acceso a los medicamentos antivirales, lo cual es muy importante. El año pasado era muy difícil conseguirlos, pero pudimos obtener stock suficiente y este año el oseltamivir se encuentra distribuido en todas las provincias sobre la base de un cálculo epidemiológico esperado para dar respuesta. Además, tenemos stock del medicamento en el ministerio.

A esto debemos agregar un pilar fundamental, al cual se referirá la doctora Vizzotti más adelante, que es la implementación de una estrategia integral de vacunación. Comprende no sólo la vacunación contra la gripe A (H1N1), algo que es bastante complejo, sino que abarca patologías que pueden empeorar los cuadros habituales. Por ejemplo, aquellas causadas por neumococo o la tos convulsa.

Finalmente, como ocurrió con el dengue en 2009, el resultado fue un plan integral para que la Argentina estuviese preparada ante lo que podía ocurrir este año. Lo presentamos el año pasado, época en que había un escenario de pre-brote, y consistió no sólo en capacitar y equipar a todas las provincias sino también en desarrollar una campaña de vacunación, de la cual hablaremos más adelante. También consideramos un escenario de brote, que afortunadamente todavía no se dio pero que sabemos que estará presente; por eso, lo que buscamos con nuestra campaña es que la enfermedad no tenga la intensidad que ha mostrado el año anterior. Ese escenario de brote también comprende la capacitación de todas las provincias en cuanto al manejo clínico y a la manera de reorganizar los servicios para dar respuesta.

A esto se suma, sobre todo, la responsabilidad del gobierno nacional de proveer medicamentos antivirales, broncodilatadores, aerocámaras y todos aquellos insumos vinculados con la atención de los pacientes.

Todo esto ha sido realizado en el marco de una estricta vigilancia epidemiológica, que ha debido ser fortalecida -como dije antes- no sólo con equipamiento sino también con recursos humanos financiados por la Nación para las provincias. De esta manera podemos estar muy atentos y ver cuándo comienza a circular el virus, de qué tipo es y con qué magnitud se disemina.

Esto es para mostrarles que hemos hecho una planificación estratégica y una distribución geográfica de lo que es el diagnóstico, entendiendo que el diagnóstico de esta patología no tiene que ver con lo clínico. Es decir, no es que necesitamos el diagnóstico para tratar o no a la persona. Justamente, la idea es ver qué es lo que está pasando con las poblaciones. Eso nos puede orientar muy precozmente al cambio en la toma de decisiones con respecto a temas de salud pública y no a situaciones individuales.

Las cuestiones individuales son mucho más sencillas. Por ejemplo, si un paciente está con un síndrome gripal, los médicos ya han sido capacitados y saben que deben medicarlo antes de las 48 horas con oseltamivir.

Esta es la justificación teórica y técnica de la conducta que hemos tomado para este año. Específicamente, ahora queremos mostrarles lo relativo a la campaña de vacunación, y por ello le voy a ceder el uso de la palabra a la doctora Vizzotti, jefa del Programa Nacional de Inmunizaciones.

SRA. VIZZOTTI La idea es que en los próximos minutos compartamos no sólo las recomendaciones sino cómo se fueron gestando las mismas, cómo está marchando la campaña y cuáles son las ideas para poder lograr una cobertura óptima en las próximas semanas que restan para que comience el invierno.

Durante el año 2009 -cuando surgió este nuevo virus de influenza H1N1 y comenzamos a trabajar en la planificación para el año siguiente- el Ministerio de Salud de la Nación convocó a la Comisión Nacional de Inmunizaciones, la cual está compuesta por sociedades científicas, la Organización Panamericana de la Salud, el Laboratorio Nacional de Referencia Luis Malbrán, la ANMAT, la Dirección de Epidemiología y el Programa Nacional de Inmunizaciones de esta cartera con el objeto de empezar a trabajar para tener una recomendación técnica en relación con la estrategia que iba a tener Argentina para disminuir el impacto de la pandemia. La fecha de convocatoria fue el 7 de julio de ese mismo año.

En ese sentido la CONAIN recomendó que los objetivos de la campaña para nuestro país fueran dos: mantener el funcionamiento de los sistemas de salud y disminuir la morbimortalidad por influenza A (H1N1). De acuerdo con la experiencia que tuvimos durante la pandemia de 2009 y los grupos que tuvieron más mortalidad y complicaciones, sumado a estos dos objetivos, fue que se determinó la población objetivo a cubrir. Concretamente, la población objetivo priorizada en aquel momento -julio de 2009- fue el personal esencial, que estaba compuesto por los trabajadores de salud que prestan cuidado a pacientes o manejen muestras respiratorias. Es un concepto más ampliado del trabajador de salud, pues no es solamente el médico o la enfermera sino todos los que componen y sostienen ese sistema, tanto público como privado: camilleros, radiólogos, mucamas, etcétera. Se trata de un concepto ampliado del trabajador de salud que está en contacto con el paciente. Esa es la indicación habitual de la vacuna antigripal para proteger a los pacientes del contagio de la influenza. El objetivo más grande era sostener el sistema de salud ante un aumento de la demanda.

También podemos mencionar a las embarazadas en cualquier momento de la gestación. Esto es importante mencionarlo porque las mujeres embarazadas fueron las que más impacto tuvieron dentro del grupo de mujeres en edad fértil. Hubo un claro impacto en personas que eran sanas y que tuvieron complicaciones y luego murieron.

Agregamos en este grupo a las mamás de bebés menores de seis meses. Y esto no es sólo porque las puérperas también tuvieron más impacto sino porque los menores de seis meses no se pueden vacunar. Así como mostramos el impacto en los menores de cinco años, claramente fue muy alto en los menores de un año y, dentro de este grupo, los menores de seis meses. Es una manera indirecta de proteger al bebé a través de la lactancia con la mamá inmunizada.

Consideramos a todos los niños entre seis meses y cuatro años inclusive y a los individuos que tienen entre cinco y sesenta y cuatro años que pertenezcan a grupos de riesgo, incluyendo la obesidad mórbida -con un índice de masa corporal de más de 40-, como un nuevo grupo de riesgo, de acuerdo con la observación que tuvimos de nuestra experiencia del año pasado.

En los meses de julio y agosto calculamos las poblaciones. Haciendo un cálculo estimativo e incluyendo personal esencial y los cinco grupos de riesgo de población objetivo, sumaban un aproximado de 8.400.000 dosis, a lo que había que sumar casi un millón de dosis para los niños menores de tres años que requieren dos dosis de vacuna.

A esto hay que agregar el porcentaje de pérdida que se calcula en los programas de inmunizaciones por las presentaciones multidosis. Si al número de 9.400.000 dosis se le sumaba lo relativo a la pérdida, llegábamos a la cifra de 10.800.000 dosis de vacuna antigripal.

En septiembre, cuando en el mundo se estaba definiendo la posibilidad concreta de acceder a la vacuna antigripal, la situación era que en el hemisferio norte se concentraban más del 80 por ciento de los productores de vacuna antigripal a nivel mundial. Los dos círculos que aparecen en el gráfico, tanto en la región de las Américas como en Europa, indican los proveedores de otros países. Los demás proveedores, que estaban en China, India, Tailandia, Vietnam, Indonesia, Australia, Japón y Corea eran productores para abastecer la demanda nacional, mientras que los demás países iban a proveer al resto de las regiones.

El 80 por ciento de la producción de vacuna antigripal de estos laboratorios ya estaba comprometido para el hemisferio norte. Ese fue el motivo por el cual no estaba asegurado el acceso a esa vacuna.

En septiembre de 2009 la Organización Mundial de la Salud recomendó fuertemente interrumpir la producción de la vacuna trivalente, que es la que nosotros llamamos "estacional" o habitual y que tiene tres cepas de gripe: dos de la gripe A y una de la gripe B. Además, ya había recomendado que la cepa de la gripe A (H1N1) estuviera dentro de la composición de esa vacuna. Pero ella se elabora con 15 microgramos de la cepa del virus A (H1N1), mientras que la monovalente, que solamente contiene esa cepa, se puede fabricar, según el laboratorio, con 3,75 o 7,5 microgramos.

Entonces, como había que cubrir a la mayor cantidad posible de la población con este virus, que fue el que más se curó en el mundo, y se podía producir entre dos y cuatro veces más de vacunas monovalentes que trivalentes, la Organización Mundial de la Salud recomendó interrumpir la producción de vacunas trivalentes y elaborar vacunas monovalentes a fin de tener una mayor cantidad de dosis para cubrir a un mayor número de la población.

En ese momento también recomendó a los laboratorios productores que no vendieran la vacuna monovalente al sector privado, sino que se manejaran a nivel de los Estados o gobiernos para asegurar el acceso equitativo a la vacuna a la población sobre la que más impacto tuvo la enfermedad.

Así sucedió. Los laboratorios interrumpieron la producción de vacunas trivalentes. Ese es el motivo por el cual no hay stock de esas vacunas a nivel mundial, es decir, porque no se produjeron. Y los gobiernos, tanto de la Argentina como del resto de la región de las Américas y de los demás países, comenzaron a trabajar para poder tener en tiempo y forma la vacuna antigripal que cubriera la cepa H1N1, que fue la que más impacto tuvo durante el año pasado.

En ese sentido la Argentina aseguró el ingreso de las vacunas. En esta diapositiva pueden observarse las vacunas que se solicitaron para la campaña integral de vacunación a fin de cubrir todas las enfermedades respiratorias y no solamente la influenza, porque nosotros lo vimos como una oportunidad para poder tener un impacto global sobre las enfermedades respiratorias y poder dejar instalado este tema para los años que vienen.

Se compraron 10.800.000 dosis de vacuna monovalente H1N1, con adyuvantes en monodosis y en multidosis por una cuestión operativa de distribución y aplicación del programa, para cubrir el ciento por ciento de la población objetivo. Como es un insumo crítico a nivel mundial que no iba a encontrarse en el ámbito privado, el Ministerio de Salud aseguró el acceso, independientemente de la cobertura, en el sector de las prepagas, en el de las obras sociales y en el que esté a cargo del Estado. Las 10.800.000 dosis de la vacuna ya ingresaron.

Se compraron 1.200.000 dosis de vacuna trivalente, que también contiene la cepa H1N1, para cubrir a los mayores de 65 años del sector público. Esta es una estrategia complementaria de la vacuna monovalente a fin de tener más dosis que cubran el virus H1N1.

También se adquirieron 700 mil dosis de vacunas contra el neumococo, polisacárida para los mayores de dos años y conjugada para los menores de esa edad, a fin de disminuir la enfermedad invasiva producida por el neumococo. En el calendario se está aprovechando la oportunidad para vacunar a todos los chicos con la vacuna contra la tos convulsa.

En esta diapositiva puede observarse cuál es técnicamente la vacuna que ingresó. Se llama Focetria y tiene un adyuvante que es el MF59. Por su parte, el antigripal se llama Begrivac, es trivalente, no tiene adyuvantes y contiene la cepa del virus H1N1.

En relación con la seguridad de la vacuna quiero decir algunas palabras, fundamentalmente para adelantarnos en las respuestas a las preguntas que puedan formularnos respecto de tres situaciones que fueron objeto de una gran discusión y que son el thimerosal, el escualeno y el adyuvante. El thimerosal es un antiséptico derivado del mercurio. Se utiliza como conservante en las vacunas que se administran a todos los niños de la región de las Américas que cumplen el calendario de vacunación a través del Fondo Rotatorio.

Es el conservante que permite la estabilidad de la vacuna de los frascos multidosis de todos los programas de inmunización que se desarrollan en la región.

El mercurio existe en la naturaleza bajo diferentes formas. El que se utiliza en el thimerosal es el etilmercurio; no es el metilmercurio y tampoco el fenilmercurio, que son tóxicos y se usan, por ejemplo, en la fabricación de termómetros. En la Argentina hay varios estudios donde se evalúa la excreción y el dosaje de mercurio en chicos, y en ningún caso se superaron los valores permitidos por la FDA y la EMEA.

No hay un problema de seguridad que pueda preocuparnos y por eso, en el marco de los distintos programas de inmunización que se están desarrollando en las regiones, se están aplicando vacunas multidosis que contienen thimerosal.

Los adyuvantes son sustancias que aumentan la respuesta inmune. Esto permite que se pueda utilizar menos antígeno en la producción de vacunas con la misma efectividad y, por lo tanto, con igual respuesta inmune. Son sustancias que actúan a nivel local, y su gran ventaja es que permiten ahorrar antígeno y pueden provocar una reacción cruzada en caso de que se produzca una pequeña mutación del virus. Justamente, una de las preocupaciones más grandes era que el virus mutara y la vacuna no fuese efectiva; pero hemos visto que cuando hay adyuvantes, se produce una reacción cruzada. Obviamente, esto es válido si la mutación no es mayor; si el virus cambia a H5N1, obviamente la vacuna no va a proteger, pero si hay una mutación menor -conocida como drift- se produce una reacción cruzada y la protección también alcanza a otras cepas que puedan mutar.

Tiene mejor respuesta inmune en los chicos y en aquellas personas con algún grado de inmunocompromiso, quienes habitualmente responden menos a las vacunas normales.

Además hemos podido ver que presenta una reactogenicidad local, que se manifiesta con dolor en el sitio de aplicación, mayor si la comparamos con vacunas sin adyuvante. El resto de los parámetros de seguridad no presentan ninguna diferencia significativa.

El escualeno es una emulsión que se encuentra dentro del adyuvante. Es un componente que habitualmente es producido por el organismo como producto del metabolismo del colesterol que forma parte de las membranas celulares. O sea que no es relevante desde el punto de vista de la seguridad de la vacuna. No es un adyuvante pero posee sustancias tensioactivas que mejoran la respuesta inmunológica.

El adyuvante que se encuentra en la vacuna que ingresó a la Argentina es el MF59. Está presente en la vacuna antigripal estacional que se usa en Europa y que ha sido aprobada por la EMEA en 1997. Durante todo este tiempo se han aplicado más de 40.000 dosis; o sea que el adyuvante presenta una experiencia muy importante si consideramos las dosis aplicadas, no advirtiéndose ningún evento adverso secundario. Además los estudios a partir de los cuales se registró la vacuna comprenden a 28.000 sujetos, entre los que también hay niños.

En relación con la vigilancia de los eventos adversos en la Argentina derivados de las dosis aplicadas, puedo decir que en 2007 se constituyó un comité nacional encargado de analizar los eventos que supuestamente son atribuibles a la vacunación e inmunización.

Según la Organización Mundial de la Salud, dichos eventos pueden ser clasificados en tres grupos: el evento coincidente no relacionado con la vacuna (Tipo 1); el evento relacionado con la vacuna (Tipo 2), que comprende el error programático y aquellos eventos vinculados con los propios componentes de la vacuna, y finalmente el evento no concluyente (Tipo 3), donde no hay un diagnóstico específico etiológico que pueda descartar en un ciento por ciento una relación con la vacuna.

En la Argentina tenemos reportado que se han aplicado 3.114.292 dosis de los 8 millones que se distribuyeron. Además se han notificado 334 eventos que supuestamente son atribuibles a la vacunación e inmunización, pero la mayoría de ellos son relacionados leves; luego me referiré a la frecuencia de los síntomas de los eventos adversos.

Si analizamos la tasa de incidencia de los eventos adversos veremos que es de 5,9 por cada cien mil dosis aplicadas, mientras que la tasa registrada en Europa es de casi 8.

La seguridad en las mujeres embarazadas está considerada por separado, dado que es un tema muy sensible. La notificación de los eventos adversos no presenta ningún caso grave en curso de investigación; hubo uno que fue descartado porque se trató de un aborto que se produjo por incontinencia cérvico-uterina. O sea que el caso tenía un diagnóstico etiológico con una causa que descartaba cualquier relación con la vacuna.

Los eventos que suceden habitualmente durante un período en el que se está realizando una campaña de vacunación -por ejemplo convulsiones, abortos o casos de síndrome de Guillain-Barré-, van a seguir ocurriendo; entonces, el desafío consiste en vigilarlos en tiempo y forma para determinar si su incidencia habitual aumenta en la población.

De acuerdo con la información de que disponemos hasta el momento, el 72 por ciento de los eventos notificados corresponden al sexo femenino, cuya edad promedio son los 39 años en una franja comprendida entre los 6 meses y los 85 años de edad. Lo que estos casos presentan con mayor frecuencia son reacciones leves de malestar general: reacciones en el sitio de la aplicación de la vacuna, fiebre, dolor de cabeza, síndrome gripal, rash, problemas gastrointestinales, odinofagia y rinorrea. Se han registrado siete pacientes con convulsiones, lo cual está dentro de lo esperado porque se relacionan con hipertermia. La incidencia de convulsiones en chicos se ubica habitualmente entre el 2 y el 5 por ciento. Entonces, si consideramos que debemos vacunar a 3.150.000 chicos, significa que esperamos más de 4.000 casos con convulsiones en este período. Por lo tanto, no nos alarma el hecho de que haya un aumento de convulsiones en el marco de la campaña de vacunación.

Por otra parte, quiero señalar que existe un protocolo de investigación inmediata que se pone en marcha dentro de las veinticuatro horas para analizar los eventos adversos graves. Se coordinan acciones con la jurisdicción y se confirma que se trata de un evento adverso. Ha ocurrido, por ejemplo, que el fallecimiento de una persona en Córdoba se relacionó con la aplicación de la vacuna y cuando investigamos en el momento llegamos a la conclusión de que en realidad no se había vacunado. Por eso, lo primero que se hace es confirmar que se trata de un evento relacionado con la vacunación; se releva la historia clínica, se entrevista al médico de cabecera y a aquel que haya atendido el caso en la guardia, se entrevista también a la familia y después se realiza una reunión con el comité para solicitar exámenes complementarios que permitan realizar un diagnóstico etiológico sobre las causas de la muerte.

Asimismo, en el marco del programa de inmunización se inspecciona el vacunatorio a fin de descartar errores programáticos. Si no se puede llegar al cierre del caso, se propone la realización de una autopsia y el comité hace la evaluación de los eventos adversos. El desafío más grande consiste en comunicar en tiempo y forma los resultados no sólo a los interesados sino a toda la sociedad, con el objeto de mantener no sólo la credibilidad y la seguridad de la vacuna sino también la puesta en marcha de la campaña.

Hay una importante sensibilización respecto de la notificación de eventos adversos, lo cual entendemos que es una oportunidad para vigilar los eventos de todas las vacunas que comprende el programa. No ha aumentado el número de reportes de eventos adversos relacionados con la vacuna; todos aquellos considerados graves se encuentran dentro de lo esperado para la población general.

Para nosotros es fundamental investigar los casos y difundir las conclusiones de manera oportuna y confiable.

Generar una campaña nacional de vacunación abarca varios aspectos: además de la organización y microprogramación con las provincias, es importante asegurar la distribución de vacunas, la disponibilidad de descartadores, termos y jeringas, la cadena de frío, la capacitación de todos los programas de inmunización, el trabajo en comunicación y movilización social, el componente de vacunación segura, la supervisión de los vacunatorios y del avance de la campaña, y finalmente el análisis de los sistemas de información y de evaluación de la campaña.

Si hablamos de logística, puedo decir que se adquirió un stock de material descartable, se reforzó la cadena de frío y se implementaron dos sistemas para monitorear la distribución del stock desde el nivel central hacia las provincias y de éstas a los vacunatorios. Además, se puso en marcha un software para la recepción de las dosis aplicadas.

En relación con la vacuna monovalente, el ministerio cubrirá el ciento por ciento de la población objetivo. Es por ello que se está vacunando en forma gratuita en todos los vacunatorios. En un primer momento se recomendó que no estuviera disponible en el sector privado, el PAMI y las obras sociales, pero el viernes pasado, en la última reunión celebrada por el Consejo Federal de Salud, se consensuó como estrategia para mejorar el acceso a la vacuna comenzar a trabajar con las obras sociales y las prepagas para que en el marco de esta campaña apliquen la vacuna a quienes se encuentran en los grupos de riesgo.

El Ministerio de Salud también dará respuesta a los mayores de 65 años que no puedan acceder fácilmente a cualquier vacuna que contenga la cepa del virus H1N1 -es decir, la monovalente o la trivalente- ya sea en el PAMI o en las obras sociales, donde estaba llegando un poco tarde.

En relación con la trivalente, como estrategia para complementar la vacuna monovalente, se destinó al grupo de mayores de 65 años simplemente porque ellos tuvieron menor impacto con el virus H1N1 durante el invierno pasado y esta vacuna llegaba más tarde al país. Entonces, los mayores de 65 años podían esperar para vacunarse y, en forma oportuna, hacerlo en el mes de mayo, que es lo que está sucediendo con la trivalente que ingresó al país en el sector público.

Asimismo, la trivalente está disponible en el sector privado. Articulamos con PAMI y las obras sociales para que ellos estuvieran al tanto de nuestra estrategia acerca de que estamos cubriendo a todos los grupos de riesgo y ellos se iban a encargar de cubrir a los mayores de 65 años. En función de esto hicieron el pedido de vacunas. Además, la idea es disminuir la enfermedad invasiva por neumococo, porque está demostrado que la influenza tiene una asociación con la incidencia de dicha enfermedad y lo que se busca es cubrir a las personas incluidas en grupos de riesgo que pueden perjudicar su salud. Entonces, aprovechamos y aplicamos las dos vacunas para tener un abordaje integral de la situación.

En este momento se está llevando a cabo la vacunación a todos los grupos de riesgo. Habíamos comenzado con dos etapas en función del ingreso de las vacunas al país. El único grupo de riesgo que necesita una orden médica para recibir la vacuna son las personas que pertenecen a grupos de riesgo... Quienes acrediten la condición de embarazo, tener un hijo menor de seis meses o tener entre seis meses y cuatro años, directamente se vacunan sin orden médica.

A continuación les detallaré en qué instancia se encuentra la campaña que estamos desarrollando. Ya se distribuyeron y están en las jurisdicciones casi 8.100.000 dosis. Se está vacunando a todos los grupos de riesgo en todas las jurisdicciones, con una elevada demanda de la vacuna por parte de la comunidad. Tenemos un retraso de dos semanas en el reporte de las dosis aplicadas. Por lo tanto, calculamos que ya estamos en casi 5 millones de dosis aplicadas.

Este es el escenario más conservador acerca de lo que tenemos documentado como aplicación: 3.114.242 dosis, equivalente al 46 por ciento de la cobertura total país teniendo en cuenta toda la población de riesgo. Si lo dividimos en personal de salud llegamos al 94 por ciento del total país. Este es un dato histórico en la Argentina, porque nunca se llegó a más del 30 por ciento de cobertura en el personal de salud. Eso nos muestra la adherencia del personal de salud a indicar la vacuna a sus pacientes, con lo cual el dato de tener el 94 por ciento de cobertura en ese personal nos marca qué es lo que pasa en la campaña.

El porcentaje relacionado con las embarazadas es del 63 por ciento. Nosotros trabajamos mucho con los obstetras y los ginecólogos; es el grupo respecto del cual teníamos más miedo, pero fue uno de los que mejor respondió. Todas las sociedades científicas de ginecología y obstetricia se adhirieron inmediatamente y la cobertura de vacunación es muy alta, al igual que en el caso de las puérperas.

Estamos un tanto retrasados -porque comenzó más tarde- respecto de los niños menores de cinco años, y las personas que van de cinco a 64 años están alrededor del 40 por ciento. Allí es donde se van a implementar todas las estrategias para poder mejorar esta cobertura en las próximas semanas.

Al dividirlos por provincias, nos encontramos con que alguna de ellas está alcanzando la meta en lo global y hay otras con las que hay que trabajar individualmente a fin de poder lograr la cobertura y alcanzar la meta. Tal como sucede con el personal de salud, la gran mayoría de las provincias ya está llegando a la misma o tiene una cobertura muy apropiada. Con las embarazadas sucede lo mismo.

Por ejemplo, la provincia de Misiones tenía problemas con la carga de los datos. Estas coberturas son bastante dinámicas y en realidad no reflejan específicamente la situación actual sino que hay algunas provincias que tienen más retraso en los reportes que otras.

En los niños entre los seis meses y los cuatro años el porcentaje es del 39 por ciento. El grupo que va entre los cinco y los 64 años es aquel con el que tenemos más dificultades, porque es muy difícil calcular los grupos de riesgo y la demanda es muy individual en cada provincia.

En relación con los desafíos, éstos son los que nos habíamos planteado en 2009. El trabajo multidisciplinario para poder tener un enfoque integral de las enfermedades respiratorias se llevó adelante en su momento consensuando cada uno de los casos con las sociedades científicas. El acceso oportuno ya es una realidad. El 23 de febrero la Argentina empezó la campaña; fue el país que inició la campaña antigripal más tempranamente en la región de las Américas.

La implementación de la campaña se está llevando a cabo con un resultado bueno. Nos queda el desafío de alcanzar a estos dos grupos, que están un poco más retrasados en cuanto a la cobertura.

Otro elemento es el componente de comunicación social del abordaje integral que comentaba el doctor Diosque, en el sentido de dar a esta campaña el lugar que realmente tiene, es una herramienta más dentro de una estrategia integral para enfrentar las enfermedades respiratorias, porque las personas que no están incorporadas a la población objetivo tienen un acceso temprano al antiviral, mientras que el ciento por ciento de la población debe trabajar mucho en la prevención de las enfermedades respiratorias para prevenir no sólo la gripe, sino también el resto de los gérmenes que las producen.

También debe mencionarse el trabajo permanente con las sociedades científicas y las organizaciones no gubernamentales.

Por último, debe destacarse el desafío de dar respuesta en tiempo y forma a las diferentes situaciones que puedan surgir, como por ejemplo un rumor de un evento adverso grave relacionado con la vacuna que en realidad no fue.

En el Ministerio tenemos una línea telefónica, que es la 0800-222-1002, mientras que en la página Web están todos los lineamientos técnicos de la campaña.

Con mucho gusto vamos a responder las preguntas y dudas que quieran plantearnos los señores diputados.

SR. PRESIDENTE MORANTE En primer término quiero pedir disculpas por mi demora respecto del momento de inicio de la presente reunión.

En segundo lugar deseo señalar que el viernes pasado, en oportunidad de reunirse el Consejo Federal de Salud en Resistencia, al hablar con el señor ministro de Salud, doctor Juan Manzur, le transmití la inquietud de que queríamos invitarlo a esta comisión. El señor ministro tenía una agenda de viajes prevista para esta semana. En consecuencia, nos propuso gustosamente la posibilidad de venir a explicarnos cuál es el estado de la campaña de vacunación y de todas las medidas que se están llevando adelante en el Ministerio respecto de la gripe A.

Por eso hoy se encuentran en esta comisión, en representación del señor ministro, el señor viceministro de Salud de la Nación, doctor Máximo Diosque, y la jefa del Programa de Inmunización, doctora Carla Vizzotti. Les agradecemos mucho que hayan venido para comentarnos el estado de situación. El material que han expuesto los doctores Diosque y Vizzotti va a quedar en la comisión y estará a disposición de los señores diputados.

Pasamos a la ronda de formulación de preguntas por parte de los señores diputados.

Tiene la palabra la señora diputada Bianchi.

SRA. BIANCHI Señor presidente: quiero expresar mi agradecimiento a nuestros invitados por su presencia en esta reunión.

Nosotros, junto con los señores diputados Macaluse y Majdalani, habíamos solicitado la asistencia de los invitados que nos acompañan porque justamente había algunos temas que queríamos conocer.

Tengo cinco preguntas para formular. En primer término, me interesaría saber cuál es el número de personas fallecidas en el país durante 2009, indicándose su distribución por provincias.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el doctor Diosque.

SR. DIOSQUE Señor presidente: quiero hacer dos aclaraciones respecto de la pregunta formulada por la señora diputada preopinante. Una cosa es el número de muertos confirmados por el virus H1N1 y otra el número total de personas fallecidas por enfermedades respiratorias. Lo que ocurre es que a veces esto se presta a confusión. En realidad, lo que hicimos el año pasado ante esta situación fue, inmediatamente después del comienzo de esta pandemia, establecer un grupo de evaluación de muertes. Debe tenerse en cuenta que la Argentina es, por el tema del federalismo, un país complejo desde el punto de vista sanitario. En ese sentido podemos decir que por las ventajas que tiene el federalismo en materia de salud a veces resulta muy complejo determinar un lugar que pueda agregar toda la información de todo el país.

Entonces, lo que hicimos rápidamente fue poner de pie a la gente de las universidades de cada una de las provincias con la notificación y un muy extenso -y por ello criticado- formulario evaluador de cada una de las muertes, que hicimos junto con el Centro de Control de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos.

Como resultado de ese trabajo, que está terminado y a disposición de los señores diputados, les pediría, en relación con todos los documentos oficiales que quieran que les acerquemos, que alguien tome nota de ello a fin de que posteriormente yo se los pueda enviar.

La evaluación de las muertes dio como resultado un total de 626 muertes por gripe A (H1N1) confirmadas. El estudio se ha realizado sobre la base de ese dato.

Si consideramos la forma de presentación epidemiológica, esa cifra puede llegar a duplicarse; pero no podemos hablar de casos confirmados por laboratorio y, por lo tanto, tampoco decir que se debieron a la gripe A (H1N1). Esto se vincula -ahora, luego de un año de iniciado el problema, puedo afirmarlo- con las demoras y dificultades en materia de notificación que hemos tenido con la provincia.

Este estudio es citado en muchos lugares, ya que son pocos los que cuentan con un registro de casos tan minucioso; éste detalla desde aspectos básicos, como el acceso y la distribución, hasta otros técnicamente muy complejos: los modos ventilatorios seleccionados en las terapias intensivas, aislamientos específicos, requerimiento de oxígeno, etcétera. Desde el punto de vista técnico, este estudio es un documento muy interesante.

SRA. BIANCHI ¿Hay datos de las provincias?

SR. DIOSQUE Tenemos información discriminada por provincia.

SR. BIANCHI ¿Cuáles son las que más...?

SR. DIOSQUE En realidad no hay ninguna provincia que estadísticamente se aparte de la media. La distribución es homogénea, normal. Lo único distinto, y al mismo tiempo interesante desde el punto de vista epidemiológico, es lo siguiente.

Si analizamos los casos de mortalidad por gripe, enfermedad que históricamente produce la muerte de muchas personas por año, podemos destacar una externalidad a partir de la cual hemos iniciado este año la campaña antigripal.

Cuando se presenta una amenaza, intentamos transformarla en una oportunidad; es un concepto interesante en materia de salud pública. Entonces, frente a esta amenaza tuvimos la oportunidad de instalar la vacunación antigripal en la Argentina; aunque no hablamos de cepas pandémicas más agresivas, lo cierto es que históricamente tienen una gran carga de enfermedad. El hecho de haber incorporado al calendario normal de vacunación la vacuna antigripal ha sido, en términos de salud pública, una externalidad importantísima dentro de la campaña.

Cuando hablo de comportamiento diferente de la gripe A (H1N1) me refiero a que afectó a poblaciones que habitualmente no son afectadas por la gripe. Los mayores de 65 años, por ejemplo, son quienes históricamente fallecen como consecuencia de la gripe; el año pasado, ello no ocurrió. Lo que se cree -y está siendo investigado en distintas partes del mundo- es que durante toda su vida estas personas tuvieron contacto con virus similares al H1N1, y que por eso cuentan con algún grado de protección.

En cambio el virus atacó a las mujeres embarazadas, una población que no era claramente de riesgo, y a los niños más chicos.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el señor diputado Scalesi.

SR. SCALESI Señor presidente: en primer lugar deseo agradecer a los funcionarios del Ministerio de Salud por su presencia en esta reunión.

Recuerdo que el año pasado, apenas iniciada la pandemia, pedimos que viniera el señor ministro, quien con cierta razón no pudo asistir. Luego, algunos diputados concurrimos al ministerio; otros, en cambio, no quisieron hacerlo. Yo soy uno de los que fue.

Con lo que voy a decir ahora no busco menospreciar a alguien ni que vuelva a suceder lo que pasó en mi provincia el año pasado. Si se me permite seré reiterativo; felicito al señor Diosque por estar en esta reunión y por llevar adelante las acciones que ha explicado.

Como decía, no quiero que vuelva a ocurrir lo que pasó en mi provincia el año pasado; cuando fuimos a ver al ministro nos dijo que barbijos y respiradores había para toda la provincia. Sin embargo, el día 20 de julio recibo una nota donde se me informa que era imposible suministrar respiradores para la atención en terapia intensiva de los pacientes afectados por la gripe A (H1N1). Asimismo se me informa que los respiradores disponibles habían sido asignados a la atención de casos críticos, y finalmente que en cuanto fuese posible adquirir los insumos requeridos, serían distribuidos a la brevedad.

Todavía estamos esperando, y es mi deseo que con las vacunas no ocurra lo mismo.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el doctor Diosque.

SR. DIOSQUE Señor presidente: el año pasado se hizo una compra importante de insumos, entre los que se encontraban los respiradores.

Como expliqué anteriormente, la distribución responde a criterios técnicos. Cada provincia realiza un relevamiento de la capacidad de sus salas de terapia intensiva, y de acuerdo con ello se procede a la asignación de insumos. Luego, hacia el interior de las provincias, es cada ministro quien los distribuye de acuerdo con su criterio.

En lo que respecta a las vacunas, de las 10.500.000 dosis de vacuna monovalente compradas, ya fueron distribuidas en las provincias 8.100.000. Lo que a veces ocurre es que la gente va a un centro de atención de determinada provincia -Salta o Tucumán, por ejemplo- y se encuentra con que la vacuna no está. Esta situación, que obedece a la lógica provincial en un país federal, es motivo de preocupación para nosotros. En ocasiones ocurre que los insumos están distribuidos entre las provincias pero no llegan a cada efector.

Monitoreamos muy de cerca lo que ocurre y tratamos, por la vía más rápida -que habitualmente consiste en llamar por teléfono al ministro-, de solucionar el problema.

En suma, tanto el oseltamivir como el equipamiento comprado han sido distribuidos en su totalidad.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra la doctora Vizzotti.

SRA. VIZZOTTI Señor presidente: el ministerio, junto con las sociedades científicas, hace recomendaciones tendientes al uso racional de estos insumos que claramente son críticos.

Muchas veces recibimos pedidos de las provincias que exceden el universo de los grupos de riesgo. Por ejemplo, se indica el uso de barbijos en forma ampliada. Entonces, nosotros adecuamos aquella recomendación consensuada según el stock de insumos que serán distribuidos.

Hemos trabajado mucho con las provincias para consensuar la cantidad de dosis a distribuir de acuerdo con los pedidos realizados y la disponibilidad de vacunas, ajustando además las poblaciones de riesgo.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra la señora diputada Bianchi.

SRA. BIANCHI Señor presidente: por lo que dijo la doctora Vizzotti, entiendo que la distribución de drogas se ha realizado de acuerdo con lo solicitado por cada ministerio provincial.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el doctor Diosque.

SR. DIOSQUE Señor presidente: hay dos criterios.

Uno de ellos es el criterio teórico-epidemiológico nacional. Antes de proceder a la distribución hicimos un cálculo teórico y luego solicitamos a las provincias que realicen sus pedidos. Prácticamente ambos coincidían, y no es difícil que ello ocurra porque nosotros conocemos muy bien las instalaciones y poblaciones de cada provincia. Sin embargo, cuando se trata de ajustar detalles, es mejor que lo hagan las distintas jurisdicciones provinciales.

SRA. BIANCHI O sea que fue una tarea mixta.

SR. DIOSQUE Sí, señora diputada.

De todas maneras, me parece importante señalar que el cálculo de la compra global fue realizado en el Ministerio de Salud de la Nación. Luego, la distribución es continuamente modificada.

SRA. BIANCHI ¿Qué criterios se tienen en cuenta para realizar la distribución?

SR. DIOSQUE Se hace de acuerdo con las poblaciones de riesgo.

A las mujeres embarazadas, por ejemplo, corresponde históricamente determinado porcentaje de la población, y sobre él se basan los cálculos de compra de leche y de administración de vacunas. Consideramos la cantidad de mujeres embarazadas en seis meses; es un cálculo teórico-epidemiológico del cual se obtiene como resultado un número.

SRA. BIANCHI ¿Eso se hace por provincia?

SR. DIOSQUE Sí.

SRA. VIZZOTTI Si se me permite, quiero agregar que la distribución también se realiza en forma progresiva de acuerdo con la notificación de dosis aplicadas. Por una cuestión operativa vinculada con la capacidad de mantener la cadena de frío en las distintas jurisdicciones, no realizamos la distribución en un ciento por ciento. Tenemos una capacidad importante en el área central. Entonces distribuimos las dosis de acuerdo con la capacidad de cada jurisdicción y luego vamos reponiendo sus stocks en función de sus pedidos, de los reportes de dosis aplicadas por grupo de riesgo y de las modificaciones que se van produciendo en las distintas poblaciones.

Las dos poblaciones que presentaron más complicaciones en esta campaña fueron la del personal de salud -porque se consideró que los trabajadores de esa área estaban enmarcados en un concepto diferente- y la población que comprende a las personas de entre 5 y 64 años con algún factor de riesgo. Es un cálculo muy complicado de hacer.

Entonces, esas dos poblaciones son las que están teniendo más ajuste. Esta campaña es la más importante que se hizo en la Argentina a nivel nacional y presenta la particularidad de tener cinco poblaciones muy diferentes como población objetivo. El cálculo de las poblaciones y las estrategias para alcanzarla son muy diferentes y requieren una implementación muy coordinada a nivel nacional y en las distintas jurisdicciones. Además, son muy dinámicas las poblaciones y las estrategias que se van utilizando para poder lograr la aplicación de las dosis.

SR. DIOSQUE Quiero aclarar que estamos trabajando con las provincias de una forma que no se había hecho anteriormente. La respuesta de las provincias es impresionante desde todo punto de vista y eso se ve reflejado en la cobertura.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el señor diputado Llera.

SR. LLERA Señor presidente: en primer lugar quiero agradecer la presencia de los funcionarios que hoy nos acompañan pues el aporte que nos brindan es muy importante para todos nosotros.

Ojalá que todas las comisiones que integran esta Cámara y sus diputados tengan la posibilidad de escuchar a los funcionarios que están trabajando en este tema. Por las informaciones que tenemos, en nuestra provincia se está trabajando muy bien. Al respecto, hemos conversado con el señor ministro de Salud de la provincia, doctor Guccione, a quien seguramente ustedes conocen.

Quisiera preguntarle a la doctora Vizzotti acerca de la situación existente en la provincia de Misiones.

SRA. VIZZOTTI En la provincia de Misiones la cobertura total está un poco más abajo del 50 por ciento. Pero sabemos que Misiones tuvo una dificultad en la carga de las dosis en el soft. Por ello, sabemos que no tiene esa cobertura real. Hay muchas provincias que en el reporte formal de las dosis aplicadas tienen alguna dificultad que no refleja la situación real de la campaña en cada provincia. Misiones tiene una cobertura del 40 por ciento. Vemos que aplicaron más dosis. Hoy hablé con la jefa del programa de inmunizaciones y me comentó que acababa de cargar las dosis.

Tenemos mucha relación con las provincias y éste es el escenario más conservador de las dosis aplicadas. Nosotros no podemos decir "calculamos que tenemos aplicadas 5 millones y medio de dosis". Hablamos todos los días con las provincias y nos informan sobre el stock que tienen y todo lo relativo a lo que les vamos mandando. Pero este es el documento formal de las dosis aplicadas.

SR. LLERA Yo sé que ellos hicieron mucho hincapié en trabajar primero con la población de riesgo. Entonces, los que tengan obra social podrán comprarse su vacuna y aplicárselas por su propia cuenta.

Agradezco nuevamente la presencia de ustedes hoy aquí.

SR. DIOSQUE Quiero formular una aclaración. El Estado argentino garantiza la vacuna a la población que ha definido como de riesgo de morir o enfermar gravemente por esta patología -que representa el 20 por ciento de sus habitantes- independientemente de si tiene obra social, prepaga, pague de su bolsillo o no tenga ninguna cobertura más que la del mismo Estado. Entendemos que es un insumo crítico e independiente de la capacidad de pago y de cobertura.

Toda esa población tiene acceso gratuito en todos los vacunatorios y centros de salud del país. A partir del día viernes ampliaremos esa posibilidad porque hay gente que tiene cobertura pero no se acerca a los lugares públicos. Estamos entregando la vacuna gratuitamente a los vacunatorios privados. Esto pasa mucho en Capital Federal. Los vacunatorios se suman gustosos a esta campaña. Es importante que ustedes, que tienen contacto con la prensa o con personas que preguntan sobre el tema, les puedan transmitir todo esto.

Si no, se crea la idea de que aquella persona que no puede comprar la vacuna trivalente no puede vacunarse y demás, lo que no es así. Todas las vacunas para la gripe son igualmente efectivas. En el caso de la población de riesgo, el Estado la provee de manera gratuita. Y después, aquellas personas que no tienen indicaciones y que se enferman de gripe normalmente, también tienen acceso gratuito, dentro de las primeras 48 horas, al oseltamivir, que sabemos que disminuye el riesgo y la transmisión del virus. Por eso hablamos de una estrategia integral, es decir, no solamente de la vacuna sino también de la posibilidad de que aquella persona que se enferma también tenga acceso a la medicación.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el señor diputado Piemonte.

SR. PIEMONTE Señor presidente: quiero formular tres preguntas. La primera se relaciona con el tema de los grupos de riesgo, que fueron definidos por los doctores Diosque y Vizzotti. En la primera exposición manifestaron que habían decidido interrumpir el ciclo lectivo porque las escuelas eran un lugar de contagio importante. Hubo una gran preocupación del sector docente en ese sentido. Consecuentemente, me gustaría saber si no se analizó la posibilidad de considerar a dicho sector como un grupo de riesgo, precisamente porque los espacios cerrados son propicios para el contagio.

En segundo lugar, los datos que circularon en algún momento decían que más de la mitad de los casos severos de gripe registrados en la Argentina estaban vinculados con la bacteria del neumococo. A partir de la información que en materia de vacunación plantearon los doctores Diosque y Vizzotti, quisiera saber si hay vacunas suficientes para garantizar también la vacunación contra esa bacteria.

La tercera pregunta se relaciona con la inversión total que requirió todo esto, porque en el informe no hay cifras sobre el particular. Digo esto porque entiendo que se ha solicitado un préstamo internacional para financiar toda la campaña de vacunación. En ese sentido, me gustaría conocer alguna información -no sé si la tienen- sobre ese préstamo.

Los datos relacionados con el préstamo básicamente tienen que ver con el volumen del crédito, con la obligatoriedad o no de que las provincias adhirieran a él -en caso de hubieran tenido que hacerlo, si lo habían hecho o no-, etcétera.

Por lo tanto, me gustaría saber cuál es la información que ustedes tienen respecto de ese préstamo internacional.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el doctor Diosque.

SR. DIOSQUE Señor presidente: voy a comenzar refiriéndome al tema del préstamo, a fin de que posteriormente la doctora Vizzotti pueda responder las demás preguntas formuladas por el señor diputado preopinante.

Como el señor diputado sabe, con el Banco Mundial tenemos una larga historia de préstamos para programas específicos. En el contexto de esa cartera que la Argentina tiene con el Banco Mundial como país de préstamos, surgió la posibilidad de financiar con fondos de esa institución, de manera conveniente y priorizada, la campaña y la emergencia generada por esta pandemia.

El préstamo tiene un formato clásico y asciende a 129 millones de dólares. Lo que logramos negociar es el pago retroactivo de lo que se ejecutó durante 2009 en el contexto de la pandemia. Esto significa la posibilidad de que sean operaciones elegibles para el banco, es decir, la compra de oseltamivir y de respiradores. El año pasado se revisó y se reembolsó aquello que eran operaciones elegibles para el banco. Eso ya ocurrió.

SR. PIEMONTE ¿Cuánto fue esa parte?

SR. DIOSQUE No lo quiero completar porque en el área de compras del banco estaban terminando de determinar cuál sería el monto total. Pero digamos que en concepto de reembolso iban a ser aproximadamente 40 millones de dólares. Esa es una parte del préstamo.

La otra está relacionada con el fortalecimiento del sector público, con la compra de insumos y equipamiento para las provincias, la adquisición de vacunas y lo que se conoce como un mecanismo de pago por desempeño, que consiste en establecer incentivos específicos para que las provincias vacunen más. Esto significa que cada provincia que reporte por cada dosis efectivamente aplicada a las poblaciones de riesgo va a recibir un incentivo económico por dosis de vacuna aplicadas. Esto, que constituye un mecanismo de output, es muy interesante porque para las provincias no tiene costo, es decir, el crédito lo toma el Estado y las provincias reciben esto como en el caso de otros programas nacionales. El monto de la operación es de 129 millones de dólares.

SR. PIEMONTE ¿Las provincias deben adherir?

SR. DIOSQUE Todas las provincias han adherido. En realidad, son las que hayan adherido a un programa nacional anterior, que es el FESP, que significa Función Esencial de Salud Pública. Las provincias que adhieren al FESP son las que son elegibles porque tienen con el Estado nacional el mecanismo contractual para poder hacerlo.

Había una sola jurisdicción que no estaba dentro de la FESP pero que durante esta semana firmará su adhesión, que es la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.



SR. PIEMONTE ¿Eso cubriría la totalidad de la inversión? Es decir, ¿se hace con fondos del Banco Mundial o hay una inversión aparte?

SR. DIOSQUE Es un porcentaje de la campaña; si el señor diputado lo desea, podemos acercarle la información desagregada. No tengo los datos en este momento, pero están disponibles e incluso cabe la posibilidad de presentar una especie de informe.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra la doctora Vizzotti.

SRA. VIZZOTTI Señor presidente: en relación con los grupos de vacunación y los docentes, puedo afirmar que hemos discutido mucho el tema en el marco de la comisión de expertos.

Durante mi exposición hice referencia a los objetivos más importantes. Dos de ellos, como dije antes, son disminuir la mortalidad y mantener los sistemas de salud; el tercero, planteado por la Organización Mundial de la Salud y por el que los países deben optar, apunta a reducir la transmisibilidad del virus. Si la CONAIN hubiera hecho una recomendación al respecto, la población objetivo habría sido la de los niños en edad escolar; pero como sostuvo que para la Argentina lo más importante era mantener los sistemas de salud y disminuir la mortalidad por influenza, se tomaron como referencia otras poblaciones.

Como durante 2009 el grupo que más se infectó con el virus -al decir esto me refiero no a los que más muertes registraron sino a los que más resultaron afectados- fue el de niños en edad escolar y el de jóvenes sanos laboralmente activos, nosotros asumimos que un porcentaje alto de esa población está inmunizada y que por lo tanto no repetirá la enfermedad durante este año.

Calculamos que los niños menores de 5 años de todos los jardines maternales estarán vacunados y que este gran pool de vacunación, que corresponde al 20 por ciento de la población, generará lo que denominamos un "efecto rebaño"; es decir, una protección indirecta para los que no han sido vacunados, dado que se cortaría la circulación del virus.

Si consideramos que se aplicará la vacuna al 20 por ciento de la población antes de que se produzca la circulación viral y que igual porcentaje ya tuvo contacto con el virus, llegamos a la conclusión de que supuestamente el impacto de la circulación viral entre los docentes tiene que ser menor.

Si se indica la aplicación de la vacuna de acuerdo con la ocupación de las personas, lógicamente no existe un límite; quienes atienden en las farmacias, los bancarios, los taxistas, los colectiveros, etcétera, tienen contacto con la gente. Es por ello que cuando se establece un grupo de riesgo según la ocupación, el límite deja de existir.

Se habló muchísimo del tema; incluso, se debatió en el ámbito del Ministerio de Educación y durante varias reuniones explicamos la situación. Las docentes que estén incluidas en los grupos de riesgo se deben vacunar, mientras que el resto tiene asegurado el acceso temprano al antiviral en las primeras 48 horas.

Esto le cambió el pronóstico a las personas; al analizar el estudio de mortalidad al que se refirió el doctor Diosque observamos que de las personas fallecidas, el 80 por ciento presentaba algún factor de riesgo; el 20 por ciento restante, que no tenía factor de riesgo alguno, empezó el tratamiento antiviral en un tiempo medio de seis días. Es decir que todos superaron las 48 horas; o sea, comenzaron tarde.

El inicio precoz del tratamiento antiviral mejora el pronóstico individual y corta la transmisión viral. Antes, cuando alguno de nosotros enfermaba de gripe tenía que quedarse en casa siete días, y en ese tiempo sin tratamiento iba eliminando virus. Ahora, comenzando el ciento por ciento de las personas sintomáticas a utilizar el antiviral en las primeras 48 horas, no sólo se mejora la respuesta y evolución de cada una sino que se interrumpe la transmisión viral. Esto es, además, una medida epidemiológica.

En lo que respecta a infección por neumococo, la ANLIS -organismo con el cual tenemos mucho contacto- realizó un estudio que consistía en buscar PCR, es decir, partículas de neumococo, en los pacientes que en los hisopados habían dado positivo respecto del virus H1N1. Encontraron que un grupo de pacientes, en un número más alto que lo habitual, presentaba neumococo; o sea que el resultado que arrojó este estudio fue que el neumococo estaba presente.

En nuestros trabajos hemos encontrado un alto porcentaje de colonización por neumococo, lo cual no significa que haya una enfermedad invasiva por ese tipo de bacteria. La ANLIS dijo que nos suministraría todos los datos para que analicemos un poco más si los pacientes a los que se había aislado neumococo y fallecieron, tenían además neumonía o bacteriemia por neumococo o simplemente la presencia del germen en la mucosa donde se hizo el hisopado, ya que esto último no asegura la existencia de una enfermedad masiva por neumococo.

Independientemente de ello, es sabido que la infección por influenza predispone la enfermedad invasiva por neumococo; si hay colonización de neumococo en la mucosa nasal de una persona que además tiene influenza, hay congestión y es más probable que el germen pase a la sangre y genere una enfermedad invasiva. Esto se ha escrito en el mundo; no sólo en la Argentina.

Es por lo expuesto que antes de conocer este estudio, a modo de estrategia para disminuir la presencia de enfermedades invasivas por neumococo en el contexto de una pandemia, en septiembre del año pasado solicitamos dosis de vacuna contra neumococo, que existe en el mercado privado y se está aplicando. Es decir que aseguramos el acceso a las personas que se encuentran a cargo del sector público y que tienen grupos de riesgo; además, recomendamos claramente en las normas de vacunación que se aplique la vacuna contra neumococo a todas las personas que presenten algún factor de riesgo. Hay dos, una para los menores de dos años y otra para los mayores.

Esta acción es parte de un plan integral, y en cuanto al estudio anteriormente mencionado puedo afirmar que estamos trabajando en él para aclarar un poco la información.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra la señora diputada Bianchi.

SRA. BIANCHI Señor presidente: me gustaría saber si se ha calculado cuándo será el pico máximo de la enfermedad y cuántos casos podría haber durante 2010. Asimismo, si existe alguna alternativa o "plan B" para el caso de que la situación se dispare.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el doctor Diosque.

SR. DIOSQUE Señor presidente: más allá de que el virus presenta una clara estacionalidad, como hemos visto en los gráficos que muestran su comportamiento en años consecutivos, es muy difícil hacer una predicción. Un claro ejemplo es lo que ocurrió en los Estados Unidos, donde el brote se adelantó diez semanas respecto de la fecha en que se lo esperaba; es decir, se adelantó muchísimo.

Si bien en el área de salud se puede predecir que habrá una epidemia, resulta aventurado adelantar cuándo tendrá lugar. Históricamente esta enfermedad se presenta hacia mediados de junio, siendo el pico máximo a principios de julio. Esto es lo que esperamos, pero no podemos hacer predicciones.

De todas maneras, puedo afirmar que el escenario que imaginamos es bastante alentador. Como es sabido, el 50 por ciento de las personas que se contagian una gripe son asintomáticas. En otras palabras, la mitad de todos los casos de gripe corresponden a personas que se encuentran inmunizadas.

La población que el año pasado tuvo contacto con el virus H1N1 es significativa. Si a ella sumamos los 10 millones de personas que se van a vacunar y entendemos, porque así lo estamos viendo, que la población ha adherido en gran medida a las medidas de control, llegamos a la conclusión de que el nivel de enfermedad no presentará un pico sino que será más amesetado; o sea, con menos impacto.

Como explicábamos antes, hay un escenario pre-brote y un escenario brote. Este último es el de máxima; por lo tanto comprende la previsión de camas supernumerarias y recursos humanos extras. Incluso, parte de las transferencias realizadas a las provincias tienen por objeto cubrir ese escenario.

SRA. BIANCHI Además de esas medidas, ¿se ha pensado en adelantar las vacaciones de invierno?

SR. DIOSQUE La situación epidemiológica lo va a determinar. Si hace falta, como ocurrió el año pasado, se hará; pero creemos que el escenario será otro. Estamos casi convencidos de ello, pero nadie puede saber qué pasará.

SRA. BIANCHI Finalmente quiero despejar una duda.

Cuando se habló de las vacunas monovalente y trivalente, se explicó que la primera tiene una cepa del virus que causa la gripe A y la segunda, dos. Me pregunto entonces cuál es la diferencia para la salud de la población.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra la doctora Vizzotti.

SRA. VIZZOTTI Señor presidente: hay tres tipos de virus, que causan las influenzas A, B y C: H1N1, H3N2 Y H5N1. Hay distintos epítopes, que son pequeñas partes en la estructura de los virus que equivalen a los antígenos de superficie. A partir de ahí se clasifican los diferentes subtipos de influenza A.

Todos los años la composición de la vacuna trivalente recomendada por la Organización Mundial de la Salud para el hemisferio sur y el hemisferio norte está de acuerdo con la circulación del virus en el año anterior.

La trivalente tiene dos cepas del virus A -que es la influenza A (H1N1) y la influenza A (H3N2)- y una de la influenza B. Por su parte, la monovalente tiene la cepa de la influenza A (H1N1).

Con respecto a la eficacia y seguridad de las vacunas podemos decir que ambas son seguras y efectivas. Circuló en más del 95 por ciento en todo el mundo -la H1N1- y esta cepa mostró una letalidad mucho más importante en grupos nuevos y diferentes generando un impacto más alto en lo económico y social. Entonces, al producirse más dosis de vacunas con menos cantidad de virus se recomendó producir monovalente, porque desde el punto de vista de salud pública era lo más importante a cubrir en la mayor cantidad de dosis posible.

Ese fue el motivo por el cual la Organización Mundial de la Salud generó esta recomendación en septiembre y a partir de ahí los laboratorios adhirieron a esa recomendación y produjeron la vacuna. Por ello, los países de la región nos decidimos a comprar la vacuna que estaba disponible en tiempo y forma dado que se priorizó la oportunidad de la vacunación. La idea es recibir diez millones de dosis en febrero para empezar a vacunar y poder tener inmunizada a la población antes del aumento de la circulación. Cuando uno se aplica la vacuna tarda entre diez y quince días en generar anticuerpos. Si nosotros hacemos ese cálculo tendríamos que estar vacunando a la mayor cantidad de la población objetivo antes de fin de mes para poder tener, a mediados de junio, a todas las personas con las defensas para enfrentar el aumento de la circulación viral.

En ese sentido, se prioriza la cantidad y la oportunidad de la recepción de la vacuna. Además, trivalente no había. Nos ofrecieron 1.200.000 dosis y eso fue lo que se usó para complementar la población. No es que pensemos que es mejor o peor. Enfocamos las dos vacunas como estrategias complementarias. No las oponemos para nada; lo importante es que tengan la cepa A (H1N1).

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra la señora diputada Castaldo.

SRA. CASTALDO Señor presidente: en primer lugar quería formular una pregunta y luego efectuar una sugerencia.

Quisiera saber cómo está funcionando el tema de la vacunación en la provincia de Tucumán debido al preocupante paro llevado a cabo por los profesionales de la salud que ya lleva un par de semanas de duración, todo lo cual parece indicar que se va a extender.

Por otro lado, dada la explicación que nos han brindado acerca del fácil acceso de la población a la vacunación, desearía pedirles que se ponga un poco más de impronta dentro del marco de la publicidad oficial -que es bastante fuerte- incentivando a la población a acercarse a los lugares donde se le puede suministrar la vacuna.

SR. DIOSQUE Voy a contestar la segunda pregunta y luego la doctora Vizzotti le responderá su primera consulta.

Con respecto a lo de la publicidad estoy de acuerdo con esto. Los spots están listos, y por estos días se está negociando la pauta. Nos hubiera gustado que esté un poco antes; tenemos alguna demora, pero está previsto que salga con mucha fuerza. De hecho, el material gráfico está en todas las provincias. Falta un poco de difusión en los medios visuales -algo se ha visto en la transmisión del fútbol- pero nos gustaría que haya mucho más. Esa es la idea pues están buscando la pauta.

SRA. VIZZOTTI Nosotros trabajamos mucho con la provincia de Tucumán. Tanto en la vacunación de sarampión, rubeola y polio para los chicos menores de cinco años como en ésta, la provincia ha sido una de las primeras en lograr una cobertura en el ciento por ciento de sus jurisdicciones. Este año, con las embarazadas y las puérperas, está arriba del 80 por ciento de cobertura. Ellos implementan una estrategia más activa basada en ir a buscar a la gente mediante brigadas de vacunación. El problema lo tienen con el personal de salud médico y las enfermeras de los vacunatorios. La financiación que se envía desde Nación como transferencia de fondos se usa específicamente para ir a buscar a la población. Pagan brigadas de vacunación para captar estos grupos. Les funciona muy bien y no tienen ninguna repercusión en las coberturas de vacunación a pesar del problema del sistema de salud.

SRA. CASTALDO Mi pregunta obedece a no tengo conocimiento acerca de que eso esté ocurriendo, por lo menos dentro de la zona del Gran Tucumán. Me refiero a la existencia de brigadas de vacunación en búsqueda de los interesados en aplicarse la vacuna.

SRA. VIZZOTTI Las brigadas no están en la calle...

SRA. CASTALDO Tampoco en los CAPS ni nada que se les parezca.

SRA. VIZZOTTI ¿Cómo en los CAPS?

SRA. CASTALDO En los CAPS tampoco están vacunando.

SRA. VIZZOTTI En los CAPS no están vacunando porque el personal de salud se encuentra de paro.

SRA. CASTALDO Me parece que no están vacunando en ninguna parte.

SRA. VIZZOTTI No sabemos específicamente qué estrategia están usando y en qué lugares están vacunando. Tenemos el reporte de las dosis aplicadas y la estrategia que consensuamos con ellos es la de ir a buscar a la población que tiene la dificultad de acceso en los sistemas de salud.

SR. DIOSQUE Yo vengo del Ministerio de Salud de la provincia de Tucumán. Más allá del reclamo salarial de los médicos autoconvocados, entiendo que están suspendiendo las cirugías programadas y la atención en consultorios pero no creo que lleguen al extremo de no vacunar.

SRA. CASTALDO Los hospitales están absolutamente cerrados. No se está trabajando en ningún hospital público de la provincia de Tucumán, ni en la Capital ni en el interior: en ninguna parte.

SRA. BIANCHI ¿Qué hacen los enfermos?

SRA. CASTALDO Muy buena pregunta.

SRA. BIANCHI Debe haber una guardia mínima.

SRA. CASTALDO La situación en la provincia en materia de salud es caótica. Por eso mi pregunta, porque sé, por ejemplo, que había madres que averiguaban en las escuelas adónde se podía ir, etcétera, sin recibir una respuesta en ese sentido. Pero si ustedes me dicen que tienen información de que la campaña está funcionando, la chequearé.

SR. DIOSQUE Tenemos la información del reporte y la de las visitas. Obviamente, sabemos del conflicto. De hecho, la semana pasada el ministro Manzur estuvo en Tucumán, hubo visitas a los centros y estuvieron con la gente. Es cierto que la situación es compleja, pero el tema de la vacunación, por el reporte que tenemos hasta ahora y por la visita a la provincia, no nos muestra que esté impactando sobre la vacuna.

SRA. VIZZOTTI Quiero efectuar un último comentario en relación con la campaña del año pasado y los casos de sarampión y de rubeola registrados en Tucumán. Nosotros también vigilamos esas enfermedades. Claramente la vigilancia del sarampión y de la rubeola indica que no hay ningún brote de ninguna enfermedad inmunoprevenible que genere preocupación.

Nosotros hacemos auditorías y supervisiones de las provincias, como así también monitoreos rápidos de coberturas desde la Nación. Las coberturas son totalmente correlativas con lo que nos envían, y el monitoreo también se hace en esta campaña.

De manera tal que lo vamos a hacer y estamos trabajando permanentemente.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra la señora diputada Gallardo.

SRA. GALLARDO Señor presidente: en primer término quiero felicitar a los doctores Diosque y Vizzotti por su exposición, que realmente ha sido muy clara. Personalmente, más allá de que conocía algo a través del doctor Gandur, siempre tenía dudas en relación con el tema de la seguridad, porque a través de Internet se estaba haciendo una campaña muy fuerte en contra de este programa de vacunación. Llegaban muchos mails que confundían con el tema del mercurio, de las convulsiones y todos esos efectos, lo que realmente asustaba mucho.

La verdad es que esta exposición me aclaró bastante lo relativo al mercurio y los datos estadísticos, por lo que creo que va a revertir la opinión de mucha gente. Ojalá también se pudiera hacer una campaña aclarando esto a través de los medios, a fin de que la persona que reciba una información errónea realmente pueda acceder a la información real.

Respecto de la vacunación, yo también vivo en Tucumán, y la campaña relacionada con el sarampión y la rubeola, a la que se refirió la doctora Vizzotti, fue muy exitosa. Me consta que esas brigadas con las enfermeras y demás se instalaban a la salida de las iglesias -en los horarios de misa- y de otros eventos sociales, y ahí nos vacunaban a todos. Ha sido muy exitosa.

En relación con la gripe A, vivo en el interior y me consta que en los CAPS y en los CAM, que son los Centros de Atención Municipal, como así también en los hospitales, se está vacunando. Es más: en el día de ayer solicité un turno con un oftalmólogo para una persona que sufre de diabetes y ese profesional está atendiendo. No sé qué ocurre en la capital; por la información recogida en los medios, tengo entendido que es distinto.

La vacunación tal vez se retrase un poco a nivel global, pero puedo dar fe de que en el interior se está llevando adelante.

Yo, por ejemplo, tengo un hijo que no se quiere vacunar y que justamente me hablaba del efecto que se mencionó antes. Ahora entiendo a qué se refería cuando mencionaba que hay un porcentaje importante de la población que se vacuna: al llamado "efecto rebaño". A propósito de ello, me gustaría saber si se puede garantizar que con un 20 por ciento de la población vacunada, quienes no se han aplicado la vacuna pueden estar, de alguna manera, protegidos.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el doctor Diosque.

SR. DIOSQUE Señor presidente: el objetivo de la campaña es que no muera la población más vulnerable; la estrategia no es que no haya gripe o que el virus no circule.

Lo que aseguramos cubriendo al 20 por ciento de la población es que la gente con riesgo mayor de contraer la enfermedad esté protegida. Esto, a su vez, genera un efecto rebaño que protege a gran parte del resto de la población.

Por supuesto que habrá mucha gente con gripe, como todos los años, y cuando ello ocurra podrán acceder oportunamente a la medicación. Además hay que tener en cuenta que esa población, como no presenta factores de riesgo, contraerá la gripe común; o sea que durante siete días estará con fiebre y demás.

Lo que hacemos, en definitiva, es proteger a los grupos más vulnerables.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el señor diputado Portela.

SR. PORTELA Señor presidente: en primer lugar agradezco la información suministrada por los funcionarios.

En segundo término, me gustaría saber qué comportamiento se sugiere ante los extranjeros que ingresan al país. Provincias como Corrientes y Misiones, por ejemplo, tienen ciudades donde se produce un intercambio constante; prácticamente conviven con otra gente todos los días. Por eso me gustaría saber cuál es el criterio que se seguirá y si hay algún grado de interrelación con los gobiernos de los países vecinos.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra la doctora Vizzotti.

SRA. VIZZOTTI Señor presidente: como dijimos antes, el objetivo no es contener el ingreso del virus sino tratar de que no impacte.

Hoy se realizó una videoconferencia con representantes de los programas de inmunización de los países de la región para contar los avances de la campaña y compartir experiencias. La mayoría está implementando campañas de vacunación con los mismos lineamientos utilizados por la Argentina; esto se debe a que se llegó a un consenso a nivel regional para hacer hincapié, por ejemplo, en asegurar el acceso a la población más vulnerable. Incluso se arribó a un consenso en el contexto de la UNASUR.

Por otra parte, se está trabajando con Sanidad de Fronteras y con todos los aeropuertos a fin de detectar los casos precozmente y suministrar el antiviral a las personas afectadas de manera inmediata.

Reitero que el objetivo no es contener el ingreso del virus como se lo hizo al inicio de la pandemia, momento en que se prestaba especial atención a las personas provenientes del exterior testeando su temperatura corporal y demás. El objetivo no será ese porque estamos en otra etapa de la evolución de la pandemia.

Se monitorea la situación permanentemente, y se trabaja en la vacunación de los grupos de riesgo y en el acceso precoz al medicamento antiviral. Además, se comparte la información periódicamente a nivel regional.

SR. PRESIDENTE MORANTE Están anotados para hacer uso de la palabra los diputados Fein, Fiad y Guzmán.

La Presidencia entiende que luego de la extensa exposición de los funcionarios del Ministerio de Salud, puede proceder a cerrar la lista de oradores.

Tiene la palabra la señora diputada Fein.

SRA. FEIN Señor presidente: en primer lugar quiero agradecer a los funcionarios por sus exposiciones; han sido muy claras.

Creo que el proceso de coordinación con las provincias ha sido muy bueno. Tanto el gobierno nacional como las distintas jurisdicciones provinciales han aprendido de la experiencia del año pasado, y entiendo que ése es un punto que merece ser rescatado. Pienso que debemos tomar esto como ejemplo para saber cómo coordinar mejor otros aspectos.

Advierto que hay un avance en lo que se refiere al diagnóstico descentralizado, algo que el año pasado fue complejo y dificultoso. Noto que se está implementando un programa que tiende a una descentralización mayor en cuanto a diagnóstico y eso me parece importante; más allá de que se lleven adelante tratamientos sin un diagnóstico definitivo, me parece un paso importante.

Hechas estas consideraciones, quiero preguntar si existen programas para hacer alguna publicidad vinculada con la automedicación, fundamentalmente de analgésicos, ante los síntomas de la enfermedad. Asimismo, si habrá alguna regulación de parte del Estado frente a ciertos medicamentos que pueden generar confusión; por ejemplo, hoy en el mercado hay un producto que une el Actimel con el tema de la gripe, lo cual puede crear situaciones confusas e inadecuadas.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el doctor Diosque.

SR. DIOSQUE Señor presidente: el año pasado se generó una situación que, en realidad, no respondía tanto a la cuestión sanitaria sino a una demanda mediática respecto de los laboratorios.

Frente a este tipo de epidemias, lo que se necesitan son nuevos centinelas que nos digan qué está pasando; no ir persona por persona. Por eso hemos puesto un poco más de racionalidad y fortalecimos el equipamiento para que la red tenga una capacidad mayor.

Respecto de la regulación, quiero recordar que la ANMAT es el organismo que regula la entrada de medicamentos con usos específicos.

Ante la existencia de ciertas versiones, como en realidad no contamos con documentación específica sobre esta medicación -entiendo que la señora diputada se refiere a unas tabletas sublinguales que potencian el efecto de la vacuna-, pedimos un informe para saber de qué se trata. No tenemos evidencias científicas al respecto y por eso creo que hay que analizar el tema junto con la ANMAT.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra la doctora Vizzotti.

SRA. VIZZOTTI Señor presidente: simplemente quiero hacer un comentario sobre el diagnóstico.

Es fundamental aclarar que a partir de julio del año pasado, se usa el laboratorio para hacer vigilancia; no para hacer diagnóstico. No se va a hisopar a todas las personas que presenten síntomas y tampoco hay que esperar los resultados de laboratorio para iniciar un tratamiento, porque de esa manera se pierde la oportunidad de tratar a la gente.

La idea es ver qué virus está circulando, aislarlo, comprobar que no haya mutado y que sea sensible al oseltamivir. Este año, el enfoque del laboratorio es totalmente diferente; por eso estamos seguros de que no se hará el cuello de botella que se hizo el año pasado.

Además, en 2009 no había kits diagnósticos para aislar el virus. Sólo los tenía el laboratorio de bioseguridad de nivel III del Instituto Malbrán, lo que al principio generó un cuello de botella. Por eso hemos trabajado mucho en equipar otros puntos estratégicos del país, para enfocarlos hacia la vigilancia de laboratorios virológicos.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra la señora diputada Fein.

SRA. FEIN Señor presidente: las acciones me parecen correctas y las comprendo. Además, creo que es un ejemplo a seguir en otras situaciones que muchas veces están centralizadas. Me parece necesario pensar en mecanismos regionales de diagnóstico para otro tipo de enfermedades.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el señor diputado Fiad.

SR. FIAD Señor presidente: iba a hacer dos preguntas, pero como la señora diputada Fein ya formuló una de ellas, me resta plantear solamente una.

Me gustaría saber si hay cifras que nos permitan dimensionar el impacto de las muertes producidas por el virus H1N1, que causa la influenza A, frente a las muertes debidas a virus que provocan otros tipos de gripe.

Se ha hablado de números estimativos al mencionar los más de seiscientos casos vinculados con la gripe A (H1N1), pero quiero conocer las cifras de los casos producidos por todos los virus que causan influenza.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra el doctor Diosque.

SR. DIOSQUE Señor presidente: las notificaciones que agregamos a nivel de las direcciones de Epidemiología y de Estadística del Ministerio de Salud provienen de las distintas provincias y tienen un formato específico.

Sobre la base de esas notificaciones nosotros podemos decir que en la Argentina murieron tantas personas este año, y de ellas tantas por tal causa; en esa serie de subdivisiones llegamos a las muertes causadas por enfermedades respiratorias, que son más de 40.000 por año. Dentro de ellas, a neumonía e influenza corresponden aproximadamente 14.000. Es decir que estamos hablando de números realmente importantes.

Esa información la tenemos, habitualmente, hacia fines del año siguiente. O sea, recién a principios de este año tuvimos la del 2008. Dicha información agregada la estamos evaluando porque es una necesidad que tiene todo el mundo para poder decir exactamente los números.

Desgraciadamente, lo que sabemos sobre H1N1 está confirmado y los casos son 626. Obviamente, el número de casos es superior. Luego habrá que hacer alguna inferencia con respecto a la circulación viral y al número definitivo.

Con respecto a esa pregunta, yo también desearía tener una respuesta acerca del número final y definitivo de muertes por causa respiratoria en la República Argentina. Todo hace suponer que el número total no ha sido mucho más elevado que en años anteriores. Esto tiene que ver con que no hubo una segunda ola. Sí comprobamos que ha fallecido gente que no esperábamos que muriera. Eso no era lo esperable para este tipo de patología. Estamos hablando de casos de muertes evitables, y a eso apuntamos este año.

Asimismo, existe el reporte de una revista científica muy importante donde se plantea esto: estamos muy lejos de saber el impacto verdadero de la pandemia. Eso es algo muy sensible que habrá que tomarlo con la seriedad que se merece.

SR. PRESIDENTE MORANTE Tiene la palabra la señora diputada Guzmán.

SRA. GUZMÁN Señor presidente: en primer lugar me sumo a lo expresado por el resto de los señores diputados agradeciendo la presencia y la buena voluntad de quienes hoy nos visitan para explicarnos claramente la situación planteada.

Provengo del sector docente y del interior de la provincia del Neuquén y tomo en cuenta lo expresado por el señor diputado Piemonte. No sé si es una sugerencia o una pregunta lo que voy a formular.

En realidad, durante el año pasado -cuando la situación era preocupante- observé a muchos docentes no saber qué hacer con respecto a la prevención y la relación con las familias de los niños. Quiero creer que este año será distinto. Pensando en hacer un trabajo integral, desearía saber si no existe la posibilidad de que desde el Ministerio de Salud de la Nación se haga algún trabajo articulado con el Ministerio de Educación para dar una respuesta a las maestras, fundamentalmente en los casos de los niños en sus primeros años de vida.

SRA. VIZZOTTI Nosotros tuvimos una reunión con el ministro de Educación y luego fuimos a un encuentro en el ministerio con todas las áreas programáticas donde les otorgamos los materiales, lineamientos técnicos y elementos gráficos de la campaña. La idea era bajar toda esa información no solamente en esta campaña sino también la de invierno en general a través de la indicación del lavado de manos y el acceso temprano al antiviral. Entonces, nos invitaron a una reunión con todos los directores de escuela del país en donde se presentó la campaña de invierno y pudimos compartir el material.

La idea es también trabajar en las localidades pequeñas, donde la escuela congrega a toda la población. Es decir, generar estrategias para vacunar, a partir del colegio, a toda la población de riesgo de dichas localidades que tiene más difícil acceso a la salud. Si uno implementa una acción intensiva de ir a vacunar al colegio, aprovechamos para que la escuela sea la que congregue a toda la población de riesgo de la localidad.

Debo destacar que fue impresionante el compromiso y la disposición de toda el área del ministerio de Educación y de las provincias. Nos hicieron un mapa de todas las escuelas con sus localidades y con el área de influencia de cada colegio. El compromiso del ministerio de Educación de la Nación representa una línea política muy importante para bajar esta información.

Nosotros pensamos que los chicos son los que educan a los padres y harán que los papás también se vacunen. Es importante poder captar esos grupos de riesgo.

SR. DIOSQUE De hecho, la próxima reunión del Consejo Federal de Educación se hará mañana, y allí concurrirá el doctor Manzur para presentar este material.

SR. PRESIDENTE MORANTE Creo que fue muy buena la exposición que brindaron nuestros invitados. Todo el material que se ha expuesto hoy aquí quedará en poder de la comisión y luego lo distribuiremos a los señores diputados. Le vamos a pedir al doctor Diosque que nos haga llegar toda la información respecto del crédito del Banco Mundial que financió la campaña, tal cual lo solicitó el señor diputado Piemonte.

SRA. LINARES También el total de la inversión.

SR. PRESIDENTE MORANTE Y el total de la inversión.

En función de la exposición y de la documentación que tenemos y que nos van a hacer llegar, solicito a los señores diputados que, en la medida de lo posible, mañana envíen un mail a la comisión indicando cuál es la documentación que desean tener. De esa manera podremos avanzar con todos los pedidos de informes que tenemos en relación con este tema y darlo por finalizado, porque creo que efectivamente se expusieron detallada y abundantemente los temas que estamos requiriendo. Si los señores diputados están de acuerdo, avanzaremos en este sentido.

Tiene la palabra el doctor Diosque.

SR. DIOSQUE Señor presidente: quiero realizar un comentario. En realidad, aprovechando que estamos reunidos con los señores diputados deseo contarles que entre de las estrategias que tenemos previstas para masificar la vacunación antes de que se inicie la circulación del virus está la de mantener abiertos los lugares de vacunación en todas las provincias, durante el fin de semana del 29 y 30 de este mes. Va a ser un movimiento importante en todas las ciudades del país. Se va a dar la difusión necesaria para que durante ese fin de semana todo el mundo esté atento. Pensamos que con eso vamos a dar el impulso final que necesitamos para llegar a los niveles de cobertura.

Por lo tanto, queremos solicitar a los señores diputados que, desde sus provincias, nos ayuden en este sentido a fin de que esto tenga un carácter masivo.

SRA. VIZZOTTI No sé si esto puede ser declarado de interés por parte de esta Cámara de Diputados.

SR. PRESIDENTE MORANTE Sí, seguro. Cómo no.

SRA. GALLARDO Yo ya presenté un proyecto por el que la campaña se declara de interés.

SRA. VIZZOTTI La verdad es que, para nosotros, la difusión de estas jornadas desde todos los ámbitos -el Ministerio de Educación, el Congreso Nacional, los medios de comunicación masiva- para lograr que en un período de tiempo breve apliquemos una gran cantidad de dosis a fin de estar mejor preparados para el invierno es algo realmente estratégico y muy importante.

SR. PRESIDENTE MORANTE Muchas gracias. (Aplausos.)

- Los doctores Diosque y Vizzotti se retiran de la sala de reunión.
- Se suspende el registro taquigráfico a la hora 15 y 42.
-En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los tres días del mes de noviembre de 2015, a la hora 15 y 47:
SR. PRESIDENTE FELETTI Damos comienzo a la reunión conjunta de las comisiones de Presupuesto y Hacienda y de Peticiones, Poderes y Reglamento.

El objetivo de esta reunión es tratar la creación, dentro de la órbita de la Comisión de Presupuesto y Hacienda, del Instituto de Presupuesto y Finanzas Públicas.

El sentido es hacerlo por medio de una resolución para que quede dentro de la estructura orgánica de la Cámara, de modo tal que no tenga la necesidad de promulgación por el Ejecutivo debido a que no es una ley sino una resolución. Estuvo y está concebida así.

Además, si me lo permiten, voy a hacer un balance. Cuando uno está concluyendo un trabajo, normalmente hace un balance y haré uno de estos años en los que me tocó presidir la Comisión de Presupuesto y Hacienda.

En ese sentido, esta comisión brindó informes sobre todos los impactos fiscales que correspondían a cada uno de los proyectos, ya sean tributarios o de incremento del gasto. Se distribuyó permanentemente todo tipo de información, esencialmente acerca del presupuesto.

Hubo un trabajo de clasificación y ordenamiento de iniciativas. Habíamos observado que la comisión no tenía sistematizada -sí proyectos archivados- una memoria histórica sobre el tratamiento de las finanzas públicas del país.

Las exposiciones que muchas veces fueron realizadas en la comisión estuvieron a cargo de un equipo muy chico, y entendía acerca de los reclamos que me hacían los bloques minoritarios respecto del flujo de información de las finanzas públicas.

Dentro de este balance quiero destacar lo que es la composición de esta comisión que, del lado del oficialismo, está compuesta por 49 miembros, es decir, una comisión numerosa, integrada por representantes de todos y cada uno de los distritos provinciales -si bien los diputados son representantes del pueblo, en la Comisión de Presupuesto y Hacienda cada provincia tiene representación por el oficialismo-, y por la oposición normalmente se envían técnicos connotados o reputados a tratar estos temas.

Es decir, se ha dado un enorme volumen a la comisión, tanto de parte del oficialismo -porque hay un reclamo directo de las provincias- como de la oposición, porque evidentemente hay una preocupación especial sobre los proyectos que tienen impacto fiscal y especialmente el presupuesto.

Estas son las cosas que pude recoger como balance de estos cuatro años como presidente de la Comisión de Presupuesto y Hacienda.

Asimismo, quiero agradecer a mi bloque por el acompañamiento de estos años y a la oposición por el respeto que ha tenido a la investidura presidencial; en ambos casos me he sentido cómodo.

Por otro lado, nos encontramos con que hay un enorme esfuerzo de procesamiento de la información, la que está prolijamente archivada pero no procesada. En ese sentido, se ha hecho un enorme esfuerzo por cuantificar fiscalmente cada uno de los proyectos tratados por la comisión y siempre se ha dado el impacto fiscal de cada una de las iniciativas.

Además, se atendió el conjunto de demandas tanto del oficialismo -que expresa federalmente los legítimos reclamos de nuestras provincias-, como de la oposición, integrada en su mayoría por técnicos connotados, que reclaman el monitoreo de las políticas públicas, sobre todo las políticas fiscales.

En función de ello y teniendo en cuenta que este fue un reclamo esencialmente de la oposición, contamos con siete proyectos con estado parlamentario, presentados por el arco opositor. Me refiero a los proyectos: 6232-d-2014, del señor diputado Lousteau y otros; 0958-d-2015, del señor diputado Giustozzi y otros; 5445-d-2014, del señor diputado Vaquié y otros; 4160-d-2014, de la señora diputada Ciciliani y otros; 3605-d-2014, del señor diputado Gribaudo y otros; 1855-d-2014, del señor diputado de Narváez y otros y 1288-d-2014, del señor diputado Adrián Pérez y otros. Estos siete proyectos con estado parlamentario reclaman la creación de un ente que recoja la necesidad de sistematizar y brindar información.

Sé que muchos pueden compartirlo o no pero esta Comisión de Presupuesto y Hacienda siempre ha hecho un gran esfuerzo por transparentar la información sobre los proyectos en tratamiento y en particular, el del presupuesto nacional.

Por otra parte, me tomé el trabajo de realizar una revisión y existen otros doce proyectos que perdieron estado parlamentario. De hecho, algunos de ellos fueron presentados por antiguos presidentes de esta comisión, como los señores diputados mandato cumplido Oscar Lamberto y Raúl Baglini.

Por todo lo expuesto, por este balance que hice, entiendo que existe una necesidad de sistematizar información y de tratar que ella fluya. Revisé muchos de los proyectos y algunos de ellos proponen crear una Secretaría de Hacienda ad hoc o el monitoreo de la información; creo que eso no es lo razonable y lógico pero sí contar con una oficina que brinde información sistemática sobre las finanzas públicas, los impactos fiscales y sobre los proyectos.

Recordemos que una vez, mediante un esfuerzo muy grande, la comisión presentó los proyectos clasificados según aumento de gasto, rebaja de gasto, aumento de impuestos y rebaja de impuestos. Ello marcaba una tendencia de cómo se intentaba legislar en un momento determinado y fue muy útil a los efectos de una discusión.

Por ello, la idea es crear un ámbito institucional para que todos los diputados -oficialistas y opositores, bloques grandes y chicos- puedan acceder a información periódica y sistematizada sobre las finanzas públicas y los proyectos que se tratan, con el correlato del correspondiente impacto fiscal.

Les puedo asegurar que determinar los impactos fiscales de las distintas iniciativas es una tarea muy dura, muy difícil y que requiere de mucho esfuerzo. Por esa razón, ponemos a consideración el presente proyecto de resolución.

También el objetivo -e invito a todos a discutirlo, si hay acuerdo y el proyecto avanza- es definir la forma de integración, de selección, que a mi juicio debe ser técnica y plural. Creo que así se ha manejado la comisión a lo largo del tiempo, y en este punto sería bueno que haya una oficina que recoja la experiencia de estos años.

En consideración el proyecto.

Tiene la palabra la señora diputada Ciciliani.

SRA. CICILIANI Señor presidente: cuando tuve alguna información acerca de que usted estaba trabajando en esta idea, tenía una expectativa positiva, pero lamento muchísimo tener que decir que este proyecto no tiene nada que ver con el espíritu del que presenté en el año 2009 -cuando asumí como diputada de la Nación- en el convencimiento de la necesidad de reforzar las instituciones y mejorar el funcionamiento legislativo como una cuestión vital para la democracia y la política.

Cuando hablamos de instituciones, para nosotros siempre está presente el ejemplo de la Oficina de Presupuesto del Congreso de la Nación. Creemos que se trata de un organismo indispensable para dar información veraz a los diputados de la Nación para la toma de decisiones.

Si esta institución que se crea funcionara de igual modo, mejoraría sensiblemente la calidad del debate político en el uso de los recursos del Estado. Estaríamos discutiendo todos sobre la misma información y nuestras diferencias pasarían por la visión política que tengamos respecto de la forma de aplicar los recursos del Estado y decidir quién aporta esos recursos.

Creemos que debiera crearse un organismo desconcentrado del propio Congreso, independiente y que asesore a ambas cámaras en todo lo relativo a la aprobación y control. Esto es indispensable, pero no tiene nada que ver con el espíritu de este proyecto de resolución, que crea un instituto en la propia Cámara de Diputados -dentro de la Comisión de Presupuesto- que dependerá del Presidente de la Cámara. Por su parte, nada dice este proyecto de resolución sobre la forma en que se elegirá el personal que lo integre.

Para nosotros todos los informes que se elaboren deberán ser considerados como información pública y estar disponibles a través de la página de Internet.

Pensamos que es indispensable poder analizar el impacto fiscal de las distintas propuestas legislativas a los fines de mejorar la presentación y calidad de los proyectos.

Usted hacía referencia a que a lo largo de estos años se ha hecho un esfuerzo para medir el impacto fiscal. Vengo trabajando arduamente en un proyecto para que se devuelva el IVA -a través del uso de las tarjetas de débito- a aquellos que reciben asignaciones familiares, planes sociales y jubilaciones y pensiones, a los fines de quitar la carga del IVA sobre el consumo de alimentos de primera necesidad solo a los sectores que realmente lo necesitan. Sin embargo, lamentablemente no he tenido la capacidad técnica ni operativa -creo que no la puede tener ningún diputado- para evaluar el impacto fiscal de esa propuesta.

He visto que ahora el candidato a presidente del oficialismo incluye entre sus propuestas de gobierno la necesidad de llevar a cabo esta medida.

Pero la verdad veo con profundo dolor que no podamos mejorar la calidad institucional en una idea que realmente nos beneficiaría a todos, no a un sector, un bloque o un partido, sino que se trataría de mejorar la calidad de los proyectos y el control presupuestario de todos.

De modo que nosotros también avanzábamos en nuestro proyecto para poder hacer un análisis de la perspectiva de género en la asignación de los recursos presupuestarios. Estoy segura que en estos años hemos avanzado en muchos derechos en esta Cámara, pero esto tiene un costo. Para que los derechos realmente se efectivicen y lleguen a los que lo necesitan, no solo requieren de una ley, que es importante, sino también de los recursos.

En estos días hablamos de los derechos de género y de la violencia de género. Para esto necesitamos evaluar y promover la incorporación de la perspectiva de género en la asignación de los recursos presupuestarios, y el respectivo análisis técnico -los organismos internacionales ya están avanzando en esto- lo podría hacer esta oficina técnica que estamos proponiendo. Además, se podrían realizar convenios de cooperación con entidades académicas y con las universidades públicas nacionales, que mucho podrían aportar a esta oficina técnica del Congreso de la Nación.

Por todo esto que estoy argumentando considero que este proyecto que pone a consideración el oficialismo no tiene nada que ver con el espíritu de lo que venimos trabajando. El espíritu de lo que venimos trabajando y del proyecto que yo he presentado lo tomé de una iniciativa del diputado mandato cumplido Lamberto y de los diputados de distintos partidos políticos que hace años vienen trabajando en este tema y que tienen un rol importante para avanzar sobre el mismo.

Ojalá que con la composición del Congreso de la Nación a partir del próximo 11 de diciembre podamos discutir realmente la oficina técnica como organismo desconcentrado del Congreso de la Nación.

Por todo esto es que vamos a presentar un dictamen en minoría.

SR. PRESIDENTE FELETTI Antes de dar la palabra al señor diputado Triaca, que también ha presentado un proyecto sobre este tema pero que no cuenta con estado parlamentario, quiero plantear dos cuestiones respecto del tema bicameral. El Senado está avanzando en forma paralela en una oficina de similares características a la nuestra. Esto se está considerando en el Senado.

En segundo lugar, yo revisé los proyectos y nosotros no vamos a replicar la oficina de presupuesto vigente en los Estados Unidos. La mayoría de los proyectos recogen una réplica de la oficina de presupuesto vigente en los Estados Unidos. No es nuestra intención hacer eso.

Tiene la palabra el señor diputado Triaca.

SR. TRIACA Señor presidente: no cabe duda a todos los diputados que integramos la Comisión de Presupuestos y Hacienda lo importante que es la discusión presupuestaria para todos nosotros. Yo le hago una crítica al oficialismo: ha ido degradando esa discusión a lo largo de los años, no hemos podido avanzar en dar debates profundos y en discutir modificaciones, en generar mejores alternativas, tanto propuestas por el oficialismo como por la oposición, y no hemos tenido la posibilidad de que haya un debate enriquecido con una visión técnica, como lo hemos propuesto desde los distintos bloques -como usted ha señalado- a lo largo de los últimos años.

El señor diputado Gribaudo, al igual que otros señores legisladores de nuestro bloque y yo, hemos presentado varios proyecto sobre el tema -el señor presidente ha hecho mención a uno de ellos-, y en todos ellos la idea era avanzar en una discusión técnica, de calidad, con una oficina de presupuesto del Congreso Nacional. Tal como decía la diputada Ciciliani, esa oficina tenía las características de un órgano desconcentrado, integrada por personal idóneo, con un mecanismo de selección sobre la base de la idoneidad y la competencia profesional del postulante, y que le permitiera a muchos de los miembros del Congreso Nacional, mucha gente que presta servicios en esta casa, concursar para poder integrar dicha oficina.

Además, debería servirle al Senado de la Nación. Allí existía la posibilidad de pensar en un proyecto mucho más abarcativo. Esa discusión se ha acotado y adicionalmente se ha dado en un tiempo muy particular.

Señor presidente: usted sabe que estamos a pocos días de un cambio de gobierno. Y, al igual que con el tratamiento de otros proyectos, es la posibilidad de llevarse una despedida. Acá tenemos que discutir lo que viene y no lo que se va. Y lo que viene necesita de una calidad técnica superior, del aporte de todos los bloques y de un entendimiento común para poder consensuar un proyecto.

Lamentablemente, este proyecto -de acuerdo a nuestro parecer- no lo refleja. Por esa razón no vamos a acompañar esta iniciativa y presentaremos nuestro propio dictamen. A partir de allí llevaremos adelante la intención de crear una oficina de presupuesto como la describimos anteriormente. La idea es que pueda contar con un área de estudios económicos, otra que se dedique a la evaluación presupuestaria y a la tarea del análisis del presupuesto en el momento en que el mismo es enviado por el Poder Ejecutivo. Asimismo, necesitamos de un área que incorpore la calidad de la evaluación de los servicios sociales. Allí hay una tarea pendiente que tenemos. Estas son algunas de las características generales del dictamen que presentaremos a continuación.

SR. PRESIDENTE FELETTI Tiene la palabra el señor diputado Sturzenegger.

SR. STURZENEGGER Señor presidente: creo que todos estamos de acuerdo con la necesidad de mejorar la calidad del debate presupuestario. Hemos tenido varias discusiones de leyes que implicaban muchos recursos pero no sabíamos a cuánto ascendían los mismos. Tampoco teníamos los cálculos concretos. Tenemos todo lo relativo a los impactos plurianuales de una ley, que en pocas oportunidades hemos discutido.

Considero que estos números tienen que estar abiertos a todos los diputados. Hago hincapié en los temas de evaluación de impacto. Es decir, cuando analizamos un programa que se viene repitiendo, deberíamos saber cuál es el impacto de dicho programa en años anteriores.

Concretamente, son temas apropiados y necesarios. Tal como mencionaron los diputados Ciciliani y Triaca, uno también está de acuerdo con el objetivo de lo que se persigue con esta iniciativa.

Voy a formular un par de preguntas acerca de cuestiones que son obvias e importantes pero que no están recogidas en el proyecto.

En primer lugar desearía saber por qué hablamos de una resolución y no de una ley.

En segundo término, también puede haber cambios en el reglamento de la Cámara. Por ejemplo, un proyecto en la Comisión de Presupuesto y Hacienda quizás debería tener un dictamen previo de esta oficina. Ese es un tema también para analizar.

Definitivamente, si uno va a hacer un cuerpo técnico para analizar entonces no deberíamos crear dos. Debería hacerse uno solo y no tener ese cuerpo técnico en la Cámara de Diputados replicado en el Senado. Eso va a diluir esfuerzos.

Asimismo, el punto central es cómo se elige al personal. El señor presidente mencionó los proyectos de los distintos bloques sobre este tema. Entonces, tomemos nota acerca de lo que decían ese tipo de proyectos en torno a la forma de selección de personal. Esto es lo clave, o sea, saber si contamos con gente técnicamente independiente, es decir, que no van a estar sometidos a ninguna fuerza política que les diga "tengo ganas de sacar este proyecto y por eso necesito que me muevas estos números de esta forma". Me parece que en eso coincidíamos cuando hablábamos por teléfono la semana pasada.

Por ello, el punto central es ver cómo se elige a la gente. Por ejemplo, el ex diputado Oscar Lamberto decía lo siguiente: "La oficina estará conformada por analistas nombrados por concurso y por el personal administrativo de apoyo y equipamiento necesarios para la función que ambas cámaras proveerán. Los analistas serán seleccionados a través de concurso público abierto, de oposición y antecedentes a cargo de un jurado de alto prestigio designado a tal efecto. Los analistas deberán ser profesionales universitarios con título de grado y de posgrado o acreditando trabajos de investigación y trayectoria académica acorde a la responsabilidad". Esto es lo que decía el entonces diputado Lamberto.

El entonces diputado Colazo afirmaba lo siguiente: "Deberá tratarse de personas con títulos universitarios de grado o posgrado o ejercicio actual de la docencia universitaria con relevantes antecedentes en materia de contabilidad, auditoría...".

Si uno observa el proyecto del diputado Gribaudo señala lo siguiente: "Deberá tratarse de personas con títulos universitarios de grado o posgrado...". Se entiende el punto. Sin embargo, eso está totalmente ausente en este proyecto.

Me parece que, más allá de que en ese concurso participe la gente del Congreso -como decía el señor diputado Triaca-, lo importante es que sea gente técnica e idónea.

Este proyecto, señor presidente, no contiene nada de eso. Se trata simplemente de la designación de ciertas personas sin ningún ordenamiento respecto de su selección.

Considero que si queremos crear una oficina técnica independiente respecto del poder político es absolutamente central el procedimiento de la designación de personas. Por ello, más allá de que en el objetivo y en el espíritu todos coincidimos, este proyecto no alcanza a tener la vara mínima que necesitamos para crear institucionalidad y por esa razón no podemos acompañarlo.

SR. PRESIDENTE FELETTI Quisiera formular dos o tres aclaraciones.

En primer lugar, este es un proyecto de resolución porque precisamente se trata de la estructura orgánica de la Cámara y por lo tanto, es ella quien define. No es un proyecto de ley, que debe ser sometido a promulgación del Poder Ejecutivo, sino que es una decisión interna de la Cámara con consenso y con los mecanismos parlamentarios que permiten su aprobación.

En segundo término, nosotros no queremos crear un instituto técnico independiente del poder político porque creemos que no hay nada por encima del poder político votado por el pueblo.

Esta iniciativa no está concebida como la creación de un instituto técnico con independencia del poder político para que venga un conjunto de tecnócratas a decirnos cómo tratar el presupuesto. No está previsto de esa manera sino como un instituto de apoyo a la tarea legislativa, que procesa información que está en la Cámara, que hasta ahora se hizo con mucho esfuerzo.

De ninguna manera está previsto crear un instituto técnico inamovible que nos diga a todos cómo hacer las cosas. Así lo recogían la mayoría de los proyectos de ley y por eso los desestimé. Ese fue el punto fundamental.

No se trata de crear un instituto técnico independiente del poder político sino todo lo contrario: la idea es respaldar la tarea del poder político desde un lugar técnico.

El tercer punto al que me quiero referir está relacionado con que el Senado es una Cámara de representación territorial. Por lo tanto, como los senadores tienen problemas de representación territorial en su competencia federal distintos a la competencia de representación popular que tiene la Cámara de Diputados, es razonable que si son dos Cámaras haya dos enfoques de la tarea del presupuesto.

Tiene la palabra el señor diputado D'Agostino.

SR. D'AGOSTINO Señor presidente: creo que estamos a mitad de camino entre la eficiencia y la eficacia.

Consideramos que su propuesta tiene un componente que lleva a la eficacia y también buena intención, no vamos a dudarlo. Sin embargo, no se compadece con los antecedentes que usted mencionó respecto del proyecto del entonces diputado Baglini. Además, dentro de esa posición, nosotros sumamos a los entonces señores diputados Lamberto y Pichetto.

¿Qué es lo que más nos diferencia? En primer lugar, no niego la probabilidad de que sea un instituto eficaz, pero no va a ser eficiente. No solo tenemos presupuesto para el Congreso sino también para la Nación Argentina, y será una oficina que no va a medir técnicamente el impacto tributario y el fiscal.

Por otro lado, no entendí muy bien la relación que hizo en cuanto al vínculo con el poder político. La decisión es política pero el cálculo siempre va a ser técnico. En ese sentido, creemos que es necesaria la independencia completa de esa oficina. Es decir, que sea para el Congreso, que esté integrada por personal eminentemente técnico, designado por concurso, y que tenga fuerza suficiente para iniciar gestiones de informes al Poder Ejecutivo. Todo ello por ahora nos diferencia, ya que estamos en pleno debate y tal vez puedan convencernos, pero esa es la oficina que queremos.

Tal como lo mencionaron algunos diputados preopinantes, la búsqueda de la unidad de criterio técnico en el análisis de la complejidad de un presupuesto sería muchísimo mejor a través de una oficina que respondiera a ambas Cámaras y no solo a la nuestra.

Nosotros vamos a apoyar lo que se pretenda aprobar en ese sentido. Muchas gracias.

SR. PRESIDENTE FELETTI Tiene la palabra el señor diputado Lousteau.

SR. LOUSTEAU Señor presidente: quiero hacer algunas reflexiones generales, porque veo que va a ser muy difícil discutir esto con propiedad.

Hay un motivo por el cual los proyectos presentados por la oposición tienen un sesgo similar, y no es por basarse en los lineamientos de la Oficina Presupuestaria del Congreso de los Estados Unidos. El mismo tipo de instituto existe en Brasil, Chile, México, Perú y Venezuela -por nombrar sólo los que están en la región- con las características estipuladas en los proyectos presentados por la oposición. Es decir, no se está copiando el modelo de otro país sino que se están tratando de aplicar las mejores prácticas que existen a nivel global y regional, lo que no ocurrió en estos tiempos.

Muy pocas veces hemos tenido números fidedignos al tratar un proyecto. De hecho, muchas veces se discute en esta Cámara cuál es el costo fiscal de una cosa o la otra, pero no tenemos los números.

Todos los que hablamos tenemos diferencias con el proyecto presentado, sobre las que ya hemos abundado.

Creemos que si bien sobre los datos que emanen de este instituto luego cada uno aplicará su interpretación, es necesario trabajar sobre datos ciertos, en los cuales confiemos todos, no como ocurre ahora con los datos de inflación, crecimiento o pobreza cada vez que viene el presupuesto.

Tenemos que trabajar con datos que podamos pedir que se procesen de determinada manera para interpretarlos como cada uno de nosotros los quiera interpretar, de acuerdo a la visión que uno tenga del mundo y a sus prioridades.

Este es el tipo de instituto que todos proponemos crear. Debiera ser un instituto como la oficina de Información Parlamentaría, que da datos. En la próxima conformación del Congreso será sumamente importante contar con una institución de este tipo.

Cada uno tendrá distintas posturas frente a los datos, pero es importante que estén consensuados por todos y que sepamos que son correctos. La información que emita el instituto del Senado no podría ser distinta de la de Diputados para la misma cuestión; no podrían votar los senadores con números que creen correctos y nosotros con números distintos que también consideremos correctos.

Entonces, sería extraordinario dejar este legado para los tiempos que vienen, independientemente del lugar que a cada uno le toque ocupar.

La oposición en su inmensa mayoría tiene proyectos similares y parece existir la voluntad de avanzar con algo similar que solucione parte de los problemas pasados, entonces ¿cuál es la restricción para no hacerlo de manera consensuada? ¿La presidenta lo vetaría si fuéramos en la dirección de aprobar un proyecto como el que proponen algunos diputados de la oposición? ¿No tenemos tiempo?

Si ustedes tienen la mayoría parlamentaria para aprobar algo bien, ¿por qué se trata un proyecto de último momento que no va a beneficiar la discusión futura, ni siquiera de quienes sean oposición?

No creo que esta sea la mejor alternativa para discutir en serio en el Congreso que viene. Cualquiera de las otras propuestas incluiría mejores datos, mejor material, permitiendo mejores argumentos que cada uno podrá construir a partir de las cosas que creemos, posibilitando generar otro tipo de discusión.

Por su parte, la información no sólo tendría que estar disponible para todos los legisladores, sino para todo el mundo que la solicite, sea un ciudadano, un periodista, una ONG. Tiene que estar abierta para todos. En esta Casa discutimos cuestiones que atañen a todos con un enorme impacto presupuestario y muchas veces inclusive a nosotros los diputados nos es difícil conocer ese impacto.

SR. PRESIDENTE FELETTI Antes de darle la palabra al señor diputado Salino, quiero hacer dos aclaraciones que me parecen importantes.

El instituto de Chile y el de México son calcados del de los Estados Unidos. No conozco el de Venezuela y el de Brasil.

También podemos encontrar otros calcos en Chile y México respecto de los Estados Unidos.

Respecto al otro tema, le pido que revise las versiones taquigráficas, la Comisión de Presupuesto y Hacienda siempre dio información sobre los impactos fiscales. Tal como dije la otra vez, tuvimos 22 días para tratar el presupuesto, que es un tiempo más que razonable para ser considerado. Así que lo que ha manifestado no es real. Acá no se trata de crear por ley una oficina independiente, sino de crear dentro de la estructura orgánica de la Cámara de Diputados una oficina que pueda reunir un conjunto de antecedentes, una memoria histórica, que pueda hacer un procesamiento de información, que sea plural y técnica, pero no independiente del poder político; esto de ninguna manera.

Tiene la palabra el señor diputado Salino.

SR. SALINO Señor presidente: nosotros básicamente coincidimos con la idea de este proyecto. Lamentamos profundamente que no haya una sola mención a las provincias argentinas. Nosotros sabemos, como pocos, la importancia de la mirada federal y de la mirada de cada provincia cuando se trata un presupuesto. Se podrá decir que tratándose de representantes de cada una de las provincias, esto está asegurado. Nosotros acá, asegurado, no tenemos nada y, entre tantos funcionarios que se designan nos gustaría que el proyecto incluya explícitamente una distribución territorial equitativa que nos asegure la presencia de cada provincia, la defensa de las economías de cada provincia, de las obras que cada provincia necesita y que eso esté en la génesis del presupuesto y no tarde, como casi siempre llegamos nosotros, en defender lo que venimos a defender.

Lejos de lo que se piensa en general, yo creo que los debates que se mantienen en la Cámara de Diputados y particularmente en esta comisión son sumamente provechosos. Creo que lo que usted acaba de definir es exactamente una de las diferencias centrales que tenemos el oficialismo y la oposición. Usted acaba de decir cómo entiende que se deben manejar los datos y la información. Así manejaron el INDEC. Nosotros entendemos exactamente lo contrario; creemos que los datos, son los datos. Después cada uno le pone significado, obtiene información y hace valer su ideología. La política, con todo el derecho que da la representación popular, toma las decisiones que debe. Pero los datos son los datos.

Hay una teoría económica que no puede ser rebatida por una idea política. Después, uno puede despreciar lo que dicen los datos y tomar la decisión política que tenga derecho constitucional y legal para tomar. Pero eso no hace que tenga que tergiversar los datos para tener razón. Por todas estas razones nosotros no vamos a acompañar esta iniciativa.

SR. PRESIDENTE FELETTI Tiene la palabra el señor diputado Lozano.

SR. LOZANO Señor presidente: yo creo que el proyecto habla de una necesidad. Entiendo que todos los que estamos en la Cámara compartimos y sabemos que hace falta un mayor soporte técnico para poder seguir adecuadamente las cuentas públicas y el presupuesto y cumplir con las tareas que la Constitución y la Ley de Administración Financiera les dan a esta comisión y al Parlamento en general. Más allá de los esfuerzos de la comisión y de las diferencias que podemos tener respecto a cuánto se hace o se deja de hacer, lo cierto es que estamos muy lejos de lo que deberíamos hacer sobre lo que dice la Constitución y manda la Ley de Administración Financiera.

En esta comisión nosotros jamás hemos seguido la ejecución trimestral de los gastos del Estado argentino. Esto no se ha hecho. Cuando nos encontramos con los funcionarios tenemos discusiones bizantinas sobre números que son disímiles, cuando no deberían serlo. Así que a nosotros no nos cabe la menor duda sobre la necesidad de esto.

Creo que el proyecto tiene algunos agujeros. El primero es cómo se selecciona el personal; el segundo es la relación que habría que discutir un poco más entre la cuestión política y técnica y ver qué queremos decir con cada una de las cosas, y la tercera, tiene que ver con si es necesaria una oficina en la Cámara de Diputados y otra en la Cámara de Senadores o si es suficiente con una oficina para el conjunto del Parlamento.

La impresión que nosotros tenemos es que existiendo un consenso general respecto a la necesidad, lo más razonable sería que hiciéramos una mesa de concertación de los distintos bloques para tener un proyecto de consenso en torno al tema en tratamiento. Considero que éste no logra que podamos consensuar el modo de resolver algo sobre lo que todos estamos de acuerdo.

SR. PRESIDENTE FELETTI Le aclaro al señor diputado Lozano que no estamos todos de acuerdo debido a que los enfoques son distintos. Una cosa es mejorar el bagaje técnico de la Comisión de Presupuesto y Hacienda y otro crear un órgano independiente con súper técnicos que nos digan más o menos por dónde va la cosa porque nosotros no entendemos nada. No estoy de acuerdo con eso.

SR. LOZANO No, nadie plantea eso.

SR. PRESIDENTE FELETTI Tiene la palabra el señor diputado Pérez.

SR. PÉREZ (A.) Señor presidente: este es un tema respecto del cual hace mucho tiempo se viene pidiendo su tratamiento.

Integré la Comisión de Presupuesto y Hacienda durante muchos años y fuimos una gran cantidad de legisladores los que solicitamos que esto fuera tratado. Por eso resulta raro que ahora y a las apuradas saquemos este proyecto sin contemplar las distintas iniciativas que están vigentes hoy en la Cámara.

En general, las iniciativas tienen estas características. Son proyectos que abarcan a las dos Cámaras; crean un organismo descentralizado, con autonomía. Además, buscan la creación de un organismo técnico. El órgano político es el Parlamento y también esta comisión. Lo que está tratando de generarse desde la oficina de presupuesto -o como se le llame- es un órgano eminentemente técnico, con personas designadas por concurso y con un gran bagaje de antecedentes técnicos. La idea es que brinde información, orientación, que facilite el control parlamentario y el que debe hacerse sobre la ejecución parlamentaria.

Nuestra idea es distinta a la del resto de los proyectos. Efectivamente, es distinta a la mayoría de las iniciativas. Nos hubiera gustado, teniendo en cuenta que durante tantos años hemos venido reclamando el tratamiento de este tema, que no se haga de esta forma, o sea, a las apuradas, de un día para el otro y sin contemplar las distintas visiones e iniciativas que hay vigentes en el Parlamento.

Si esto es así y ustedes tienen la decisión de avanzar, vamos a presentar un dictamen propio.

SR. PRESIDENTE FELETTI Tiene la palabra el señor diputado Dato.

SR. DATO Señor presidente: antes de analizar todo este conjunto de proyectos que tienen o no estado parlamentario, se intentó una cosa parecida en la Cámara. Cuando digo "antes" es porque se dicta -el 29 de enero de 1988 siendo presidente de esta Cámara el doctor Pugliese- la resolución 73 que dice así: "Apruébase la estructura orgánica de la Dirección de Presupuesto". Decía que la misión de dicha dirección era entender en la organización, coordinación, prestación, supervisión y apoyo técnico y administrativo requerido por la Comisión de Presupuesto y Hacienda.

Además, la divide en tres subjefaturas. Si bien la estructura era más chica -ahora hablan de 30 personas y en ese momento había 24-, creo que es un intento para tener en cuenta por su valor, por lo que representaba el doctor Pugliese y porque la necesidad es bastante vieja.

En el diario El Economista del 14 de octubre de 2014, Guberman y Kampel -economistas argentinos- escribieron acerca de la necesidad de la presencia de una oficina de presupuesto en el Congreso y la definen como una herramienta idónea que le permita desarrollar y analizar la información económica presupuestaria logrando así que sus decisiones sean autónomas, independientes y, fundamentalmente, con sentido federal.

Aquí es -respecto de lo que decía el señor presidente y luego el diputado Lozano- dónde termina la técnica y dónde comienza la política.

Esta oficina seguramente se va a nutrir mayoritariamente del saber liberal, que es el más afianzado desde el punto de vista universitario y de posgrado en la Argentina, generará una subordinación a quienes tenemos, y dejaremos de tener dentro de poco, la representación popular.

Las cifras pueden ser las mismas pero la orientación de las decisiones no puede quedar en manos de una comisión.

Por ello, la propuesta es la estructura de una dirección por medio de una resolución de la Cámara. Incluso las miradas y el despliegue del Senado y de la Cámara de Diputados son absolutamente distintos, tanto en lo territorial como en lo político y ello determina la conveniencia de que esa oficina quede circunscripta a este cuerpo. Se la podrá mejorar pero nunca hacer que se subordine la representación que cada uno de nosotros ostenta a un conjunto de sabios que nos digan "vayan por aquí, vayan por allá".

SR. PRESIDENTE FELETTI Gracias, señor diputado Dato. A eso me refería cuando mencioné la independencia del poder político respecto de la cuestión técnica.

Aquí no se trata de consolidar en forma autónoma e intocable un consejo de técnicos que emitan informes -que muchas veces nadie pide ni tiene ganas de discutir- sino de ser una apoyatura técnica, plural a todos los bloques, del abundante flujo de información recibida por la Comisión de Presupuesto y Hacienda y que es necesario procesar.

Como no quedan más asuntos que tratar, damos por finalizada la reunión conjunta de las comisiones de Presupuesto y Hacienda y de Peticiones, Poderes y Reglamento.

- Es la hora 17 y 31.

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