La Cámara de Diputados de la Nación

RESUELVE:

Declarar de interés de la Honorable Cámara de Diputados de la Nación el "11º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA SOCIAL. 6º CONGRESO ARGENTINO DE LACTANCIA MATERNA" a celebrar el 1,2,3 Y 4 DE OCTUBRE DE 2008 en la Sede Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica Dr. CARLOS A. GIANANTONIO y PALAIS ROUGE de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Señor presidente:

La Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) ha sido creada el 20 de octubre de 1.911.

La pediatría es la rama de la Medicina que estudia al niño y sus enfermedades. El término procede del griego paidos (niño) y iatrea (curación), pero su contenido es mucho mayor que la curación de las enfermedades de los niños, ya que la pediatría estudia tanto al niño normal como al enfermo.

Cronológicamente la pediatría abarca desde el nacimiento hasta la adolescencia. Dentro de ella se distinguen varios periodos: recién nacido (primer mes de vida), lactante (1-12 meses de vida), párvulo (1-6 años), escolar (6- 12 años) y adolescencia (12-18 años).

La puericultura es una de las especialidades de la medicina que quiere decir cuidado de los niños y viene del latín puerilis: niño y cultura: cultivo, es decir, el arte de la crianza. Por eso hoy en día se habla de la puericultura científica que busca como objetivo final la resiliencia o sea la capacidad del individuo de triunfar en la vida a pesar de la adversidad. La pediatría social estudia al niño sano o enfermo en su interrelación con su comunidad o sociedad. La odontopediatría es la rama de la odontología que estudia las afecciones de la boca en los niños. La tendencia actual es fundir todas estas acepciones en un único término, pediatría.

Pediatría

Historia

En la antigüedad la atención al niño se situaba fuera del ámbito de la medicina. Los escasos textos escritos se centraban más en la puericultura que en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los niños, y las responsables fundamentales de la salud infantil eran las madres y las comadronas.

A partir del Renacimiento comienzan a considerarse las enfermedades de los niños como una actividad médica y se escriben libros de orientación más pediátrica. Durante la Edad Moderna comienzan a aparecer centros dedicados al cuidado de los niños.

A partir del siglo XIX la pediatría desarrolla su base científica especialmente en Francia y Alemania, y se crean los primeros hospitales infantiles modernos en Europa y Norteamérica. La pediatría se convierte en una especialidad médica con entidad propia. En el siglo XX fue precursor de la Pediatría en España don Andrés Martínez Vargas que en 1915 publicó su fundamental Tratado de Pediatría, obra insustituible para tener una visión clara y de conjunto de la Pediatría conocida y ejercida por sus colegas de esos años. Se produciría consecuentemente un espectacular desarrollo en todos los campos de la pediatría que desembocaría en la segunda mitad del siglo en la aparición de subespecialidades pediátricas.

LACTANCIA MATERNA:

Las necesidades nutricionales de los infantes de bajo peso al nacer (BPN) son muy diferentes a la de los infantes nacidos después de completar su tiempo de gestación. El crecimiento del feto alcanza su mayor desarrollo durante los tres últimos meses de embarazo. La formación rápida de los huesos, el depósito de grasas y el almacenamiento de trazas de minerales (tales como la acumulación hepática de hierro) ocurren y llegan a su máximo durante este periodo. La transferencia de nutrientes a través de la placenta ocurre de una manera eficiente y organizada. Si un infante nace antes de completar su tiempo de gestación, el (o ella) dependerá completamente de recursos externos para obtener todos los nutrientes esenciales. El objetivo del tratamiento a seguir en estos casos es imitar el desarrollo intrauterino tanto como sea posible, incluyendo el crecimiento y la mineralización de los huesos.

La definición de las necesidades exactas de los infantes con BPN ha sido considerada por un cierto número de grupos autorizados, incluyendo la American Academic of Pediatrics Committee on Nutrition (AAP, 1993), la European Society of Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN, 1987) y la Canadian Pediatric Society (1995). Las recomendaciones generadas por estos grupos concuerdan en general en la mayoría de los nutrientes, aunque hay algunas diferencias de opiniones en lo referente a los requerimientos de calcio y fósforo. Estas recomendaciones son una referencia excelente porque consideran las necesidades nutricionales de los infantes BPN y han sido utilizadas para diseñar fórmulas especiales para infantes con bajo peso al nacer que se ajustan a las necesidades de estos infantes. Aunque estas fórmulas llenan las necesidades nutricionales de los infantes BPN y son continuamente mejoradas (por ejemplo con la adición de LCPUFAs), el uso de la leche humana es un método de nutrición alterno y de cierta manera preferible.

Ventajas y Desventajas de la Leche Humana en la Alimentación de Infantes BPN

La leche humana es reconocida por poseer ventajas específicas para los infantes (tanto para los infantes que completan su periodo de gestación como los de bajo peso al nacer) que no se encuentran en una fórmula de infantes. Los nutrientes son altamente digeribles (como los lípidos de la leche humana) y altamente biodisponibles (como muchas trazas de elementos). Adicionalmente, la leche humana contiene componentes bioactivos tales como: 1- Factores de crecimiento que estimulan la maduración gastrointestinal, 2- Proteínas y oligosacáridos que desempeñan un papel protegiendo a los infantes de infecciones y 3- Componentes tales como cytokinas que estimulan específicamente el sistema inmune inmaduro de los infantes. La leche humana también contiene ácidos grasos polinsaturados de cadena larga (LCPUFAs), los cuales estimulan el desarrollo del sistema visual y nervioso.

Aunque la leche humana satisface todas las necesidades nutricionales de los infantes que completan su período de gestación, su composición es inadecuada para ser usada como la única fuente de nutrición para los infantes prematuros. La evaluación sistemática de la composición de los nutrientes (1) ha sido realizada con muestras de madres que han tenido infantes a término (refiriéndose a la "leche madura") y de madres con infantes pretérminos (refiriéndose a la "leche prematura"). Estas leches difieren en algunos componentes, la leche prematura posee mayor cantidad de proteína, mientras que la leche madura es superior en calcio y fósforo. Una comparación de los requerimientos de nutrientes del BPN versus la composición de la leche humana madura, definida por AAP (U.S.) y ESPGAN (Europa), demuestra el problema a Figura 4 muestra que la energía es suboptima en la leche humana en comparación con las necesidades del BPN. Los problemas de suministrar leche humana no fortificada se vuelven progresivamente más aparente cuando se considera la proteína, el calcio y el fósforo (Figura 4) Estudios realizados hace casi 15 años demostraron lo inadecuado de ambas leches madura y prematura cuando so usadas como único recurso de nutrición para infantes BPN (2). Se reportaron pobres crecimientos y desmineralización de los huesos lo que da como resultado bajos niveles de energía total proteína, calcio y fósforo. Los requerimientos de los infantes BPN de numerosas vitaminas, trazas de minerales y electrolitos tampoco son cubiertos por la leche humana no fortificada.

Primera Generación del Enriquecedor de la Leche Materna

Los intentos iniciales de producir enriquecedor de leche humana (ELM) estaban basados en el concepto de que el uso de la leche humana en la nutrición de infantes BPN era deseable, pero la composición de la misma cuando es usada como única fuente no era aceptable. Grupos, en los Estados Unidos y Suecia, evaluaron el uso de componentes fraccionados y concentrados de la leche humana añadidos a posteriori a la leche humana para producir la primera ELM. El proceso era complejo y muy probablemente impráctico para su uso en hospitales El Pool de leche humana era esencialmente tratada de la misma manera que la leche de vaca. La leche era pasteurizada y descremada. El fraccionamiento de la crema (lípidos) era aislado y la fracción de proteína/mineral secada hasta volvería polvo. Tanto la fracción de crema como la de proteína/mineral eran añadidas a la leche humana y la leche humana fortificada resultante servía de alimento a los infantes BPN. Aunque este sistema de alimentación contiene las calorías y las proteínas requeridas por los infantes BPN, aún existían substanciales deficiencias en el consumo de calcio y fósforo que demostraban claramente la necesidad de subsiguientes fortificaciones. Adicionalmente, el fraccionamiento de la leche humana donada era extremadamente laboriosa.

Segunda Generación del Enriquecedor de la Leche Materna

Una segunda generación de enriquecedores fue subsecuentemente desarrollada y es de uso corriente. Estos enriquecedores están basados en proteínas de la leche de vaca e incluyen también niveles adecuados de minerales y vitaminas diseñados para cumplir con las necesidades de los infantes BPN. Los requerimientos adicionales de calorías son suministrados por una mezcla de lactosa y carbohidratos complejos (maltodextrinas). Estos enriquecedores están disponibles en forma líquida y en polvo, cada uno con ventajas y desventajas.

Los enriquecedores líquidos son convenientes. Sin embargo, diluyen los componentes bioactivos/beneficiosos de la leche humana y tienen poca flexibilidad en su uso. Por otro lado, los enriquecedores en polvo, permiten una gran flexibilidad en su uso. Los médicos tienen un mejor control de la concentración de los nutrientes. Muchas desventajas aparecen también con los enriquecedores en polvo. El calcio y el fósforo de estos enriquecedores provienen predominantemente de sales inorgánicas de calcio/fósforo. Esto contrasta con las fórmulas para infantes de bajo peso al nacer en las que los minerales están disponibles en una mezcla balanceada de formas orgánicas derivadas de la leche de vaca y de sales inorgánicas. El uso de sales inorgánicas en el ELM genera un producto difícil de mezclar con la leche humana y puede guiar a precipitaciones minerales en el sistema de alimentación y a una entrega de minerales inconsistentes a los infantes. Aunque los estudios muestran el crecimiento adecuado de los infantes BPN cuando son alimentados con leche fortificada con ELM líquida o en polvo (con la forma en polvo con algunas ventajas sobre la líquida, ver referencia 3), estos enriquecedores no son óptimos.

Tercera Generación del Enriquecedor de la Leche Materna:

Una nueva generación de ELM ha sido desarrollada. Estos enriquecedores están basados en un nuevo sistema mineral que permite una excelente retención calcio/fósforo y están diseñados para satisfacer todas las necesidades de un infante con BPN cuando usa la leche humana enriquecida. Estos enriquecedores están basados en sales minerales que son orgánicas en la naturaleza, tales como el gluconato de calcio y el glicerofosfato de calcio. Se ha demostrado que estas sales son biodisponibles y pueden ser incorporadas en los nuevos enriquecedores (4).

Wyeth ha desarrollado un nuevo ELM en polvo empleando minerales orgánicos y una nueva tecnología de procesamiento que permite que el ELM quede listo para mezclarse con leche humana y provea un sistema de alimentación estable y homogéneo. Los requerimientos nutricionales de los infantes BPN han sido cuidadosamente evaluados y el nuevo enriquecedor se ha diseñado para satisfacer todas estas necesidades. La Figura 5 ilustra el nivel de los principales nutrientes de la leche humana versus los sistemas ELM. Dado que la composición de la leche prematura no es constante, cada nutriente es representado con dos barras, la barra izquierda representa el rango bajo de ese nutriente y la derecha el rango alto. Claramente, el ELM de Wyeth proporciona niveles de energía y proteínas adicionales a los requeridos. El enriquecedor también proporciona un dramático crecimiento en el calcio y el fósforo requeridos por los infantes BPN. En las Tablas 1-3 se presenta una lista completa de los niveles de nutrientes de la leche humana y la leche humana fortificada. Nótese que la leche humana tiene niveles más bajos de vitamina A (necesaria para el desarrollo adecuado de la función visual e inmunológica) y de vitamina D (necesaria para la mineralización de los huesos), con el enriquecedor se provee al niño de los niveles requeridos de estas vitaminas.

Se ha realizado una evaluación clínica de este enriquecedor versus un enriquecedor en polvo estándar. Ambos enriquecedores produjeron índices séricos apropiados del metabolismo de minerales (tabla 4). El enriquecedor de Wyeth tiene altos niveles de suero 1,25 (OH)2 vitamina D (indicando un soporte excelente para la mineralización de los huesos) y un suero urea nitrógeno ligeramente más alto (mostrando muy buena digestión de las proteínas; el ELM de Wyeth contiene suero bovino como fuente de proteína mientras los otros ELM, contienen proteína completa de leche de vaca). Como se ve en la Tabla 5, los parámetros de crecimiento fueron aceptables para ambos enriquecedores, aunque el grupo que recibió el ELM de Wyeth mostró una mayor ganancia de peso por Kg. por día e inclusive un crecimiento más rápido de la circunferencia de la cabeza. El análisis de estos datos indican que el nuevo enriquecedor es una excelente selección como enriquecedor de la leche humana.

Conclusiones

La leche humana proporciona numerosas ventajas a los infantes de BPN. Sin embargo, debido al rápido crecimiento de estos infantes, la leche humana no satisface todas estas necesidades. El enriquecedor de la leche humana puede realizarse de varias maneras. El fraccionamiento de la leche humana donada como fuente de fortificación es complejo y falla al no cubrir todos los requerimientos del infante BPN. El desarrollo de enriquecedores basados en leche de vaca permite un crecimiento y una mineralización de los huesos adecuado pero no óptimo. Tanto los enriquecedores en polvo como los líquidos tienen desventajas específicas. Un enriquecedor desarrollado por Wyeth satisface todos los beneficios de

los productos corrientes y provee una nueva generación de enriquecedores, guiando el camino hacia una nutrición optima de infantes con BPN.

Por todas estas consideraciones Sr. Presidente solicito a los Sres. Legisladores que me acompañen en la aprobación del presente proyecto.