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PROYECTO DE TP
Expediente 2776-D-2018
Sumario: TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA LAS PRESTACIONES MEDICAS DE MUTUALES Y COOPERATIVAS. REGIMEN. MODIFICACION DE LA LEY 26682, SOBRE CREACION DEL MARCO REGULATORIO DE MEDICINA PREPAGA.
Fecha: 10/05/2018
Publicado en: Trámite Parlamentario N° 45
El Senado y Cámara de Diputados...
Tratamiento específico para las prestaciones médicas de Mutuales y Cooperativas.
Artículo 1: Modificase el artículo 1 de la ley 26682, el que quedará redactado de la siguiente manera:
…Articulo 1 Ley 26682: Objeto: La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria, y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud, contemplados en las leyes 23.660 y 23.661.
Quedan también incluidos en la presente ley, las asociaciones civiles, fundaciones, cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento, y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas de pago de adhesión ya sea por cuenta propia o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. En todas aquellas actividades que resulten ajenas a dicho objeto continuaran rigiéndose por los respectivos regímenes que las regulan. Quedan expresamente excluidas, las Cooperativas y Mutuales. …
Artículo 2: Facúltese al Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social (INAES), quien por medio de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación, Ministerio de Salud de la Nación, dispongan un régimen específico de regulación para las entidades comprendidas en la ley 20.337 y 20.321 que presten a sus asociados servicios de salud, atendiendo su naturaleza jurídica, características particulares y especiales, reguladas por leyes específicas, las que no podrán ser consideradas como empresas de medicina prepaga ni como obras sociales.
Artículo 3: El régimen específico de regulación para aquellas mutuales que presten servicios de salud, deberá necesariamente tener en cuenta que los reglamentos y las cuotas establecidas en las mutuales son aprobados por la asamblea de asociados, considerando la particularidad de que en éstas existen tres categorías de asociados, los que aportan su cuota por servicio de salud de
manera individual, atendiendo que la cobertura opera por categoría de asociado, teniendo a su vez en consideración que la afiliación es voluntaria y también lo es su retiro.
Artículo 4: El régimen de regulación para las entidades mutuales que presten servicios de salud, de manera alguna podrá imponer a estas, una obligación mayor a la establecida en los reglamentos específicos, en beneficio de los asociados de la misma.
Artículo 5: El régimen de regulación para las entidades mutuales que presten servicios de salud, deberá evitar cualquier contradicción práctica, entre la naturaleza de las mutuales y el acceso al servicio de salud de los asociados, a las que solo le serán aplicables las disposiciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) en todos los niveles de atención, tan solo si las mutuales así lo determinan y ratifican en asamblea de asociados.
Artículo 6: Las mutuales que pretendan invocar como prestación médica, una prestación menor a la establecida en el Programa Médico Obligatorio (PMO), deberá estipularlo en sus reglamentos específicos, y o en resoluciones determinadas en asamblea, y no obstante ello para ser oponible sus asociados deberán estos estar formalmente notificados del tipo de prestación medica que reciban, los límites y vigencia de la cobertura, haciéndoles saber en su caso las prestaciones no cubiertas, de las cuales el asociado deberá prestar formal consentimiento y encontrarse debidamente notificado.
Artículo 7: No cumplidos los recaudos del artículo 6, las mutuales deberán prestar la cobertura médica establecida por la autoridad de aplicación, quedando equiparada en su tratamiento a las entidades reguladas por la ley 23660 o la que en el futuro la remplace.
Artículo 8: En cualquier controversia que pudiere plantearse en relación a las prestaciones médicas que correspondan a un socio de una mutual, siempre se estará en caso de duda razonable a favor de los intereses del socio.
Artículo 9: De forma.
FUNDAMENTOS
Señor presidente:
Con la sanción de la ley 26.682 mediante la cual se crea el marco regulatorio para la medicina prepaga, en aquella oportunidad se dispuso darle idéntico tratamiento a las empresas de medicina prepaga, obras sociales, asociaciones civiles, fundaciones, que tengan por objeto la prestación médica, equiparándolas a estas con las mutuales y cooperativas.
Si bien es cierto que la ley consagra en su artículo 7° una garantía de prestación en favor de los afiliados que resultaba a todas luces necesario, teniendo en cuenta las fallas que venía presentando el sistema, pero lo que este artículo dispone como obligatorio, -un mínimo de cobertura asistencial-, no siempre resulta razonable cuando hablamos de otras prestadoras del servicio de salud, pero con otra finalidad, alcance, como es el que pueden llegar a prestar las mutuales y las cooperativas.
Entiendo que las mutuales consagradas por ley 20321 deberían contar con un tratamiento diferente al de las obras sociales, o empresas de medicina prepaga, porque su naturaleza jurídica no es igual a las de ellas, es decir desde constitución tienen diferentes objetivos, y nacen desde una perspectiva también diferente, ya que podemos enunciar que el fin de lucro no es un motivo en la constitución de una mutual.
Imponer a las mutuales, -más a aquellas que fueron constituidas en el interior profundo de la República-, una equiparación con una empresa de medicina prepaga, es desvirtuar la naturaleza jurídica de la mutual y en muchos casos condenarla a su desaparición.
Por ello entiendo que sin dejar de regular las prestaciones de las mutuales y cooperativas, debemos hacerlo atendiendo a la naturaleza jurídica de ellas, puesto que un tratamiento diferente seria entonces equivalente a no respetar su identidad, su autonomía y tampoco su voluntad constitutiva, imponiéndole a estas una obligación superior o no a la que tenía en su acta constitutiva e incluso un beneficio superior al que cada asociado pretendió y abono en calidad de tal.
Entiendo que es facultad del estado regular, pero estas regulaciones deben ser atendiendo los principios de razonabilidad, y respetando la naturaleza del ente que se pretende regular. No podemos como Estado avanzar creando obligaciones diferentes a la que una mutual dispone en su objeto social, ni podemos dar mayores derechos a los que un socio de una mutual espera, y más aún cuando su compromiso de pago de cuota social no alcanza a cubrir esa prestación, pues es aquí donde la regulación debe ser específica, con un tratamiento especial, donde contemple la existencia de una mutual sin necesidad de su transformación, y muchos menos de su desaparición como tal.-
En la Argentina las mutuales fueron creadas para asistir a sus miembros ante casos de enfermedad, invalidez y fallecimiento. Siendo la atención de la salud el objetivo principal que se lograba con el esfuerzo propio y la ayuda mutua.
Ellas son pioneras en esta actividad y se han constituido en un importante complemento del hospital público.
Según datos del INAES existen en el país hoy 1444 mutuales que prestan servicios parciales y de distintos niveles de complejidad.
Por su naturaleza jurídica, sus características particulares y especiales, reguladas por una ley específica, no pueden ser consideradas como empresas de medicina prepaga, cuyo objetivo es el fin de lucro.
Es importante tener en cuenta que la desigualdad en la atención de la salud está dada por carencias de accesibilidad sociocultural, geográfica y principalmente por desigualdades de ingreso que generan condiciones de vida insuficientes para prevenir y satisfacer las necesidades o requerimientos de salud.
Es, en estas circunstancias que la mutualidad al encontrarse en distintos puntos del país, puede receptar las necesidades de salud de la población con la que interactúa y organizar sus servicios parciales acordes con la situación económica de los asociados.
En general la falta de accesibilidad a los sistemas de salud, se acentúa más en las áreas rurales por la falta de centros de salud, problemas geográficos, culturales. El sector de la seguridad social, está compuesto por un gran número de Instituciones que son sumamente heterogéneas en cuanto a tipo de población que agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros que reciben y modalidad de prestación. En el caso de la mutualidad, el financiamiento de las prestaciones de Salud, se realiza en función de las posibilidades de pago del asociado.
Es en este marco que las asociaciones mutuales, caracterizadas por ser entidades sin fines de lucro, con una organización democrática, en donde la comunidad se organiza para prestarse servicios, en este caso de Salud, en las condiciones que sus asociados determinan: tipo de servicio, cuota, modalidad, etc.
Con la sanción de la ley 26682 y sus decretos reglamentarios 1991 y 1993, las asociaciones mutuales quedaron incluidas como agentes del seguro de salud, siendo su autoridad de aplicación la Superintendencia de Salud.
En este contexto se ha equiparado a las empresas de medicina prepaga, las que hasta la sanción de la mencionada ley, no tenían regulación alguna, siendo además empresas con fines de lucro.
Las entidades mutuales quedaron reguladas por dos leyes, la ley 20321 que corresponde a la mutualidad y la ley 26682 con sus decretos reglamentarios que regula las empresas de medicina prepaga, las obras sociales, fundaciones, asociaciones y mutuales y cooperativas, generando la aplicación de dos sistemas de regulación y control, dos autoridades de aplicación y dos tipos de obligaciones a cumplir.
Por un lado la ley 20321, prevé los distintos servicios que pueden prestar las asociaciones mutuales, entre ellos el servicio de salud, el que, y de acuerdo a las disposiciones de la ley de mutualidades, los reglamentos deben ser aprobados por asamblea de asociados y refrendado por el INAES a través de una resolución de Directorio. Son los asociados los que aprobarán el reglamento del servicio que deseen organizar para cubrir sus necesidades de salud de acuerdo al ingreso con que cuentan, determinarán sus cuotas sociales para este servicio.
Estas prestaciones se amparan en la decisión voluntaria de los asociados de organizar sus propios servicios de salud y de “Asociarse con fines Útiles”, situación que está prevista en la Constitución Nacional, en su art. 14.
Cada mutual organiza sus servicios con los aportes de los asociados, siendo éste el único financiamiento con que cuenta.
En este sentido, la ley 26682, contiene una serie de disposiciones obligatorias, entre ellas la aplicación del PMO a todos los niveles de atención incluido el sistema de prevención primaria, secundaria y terciaria, que resulta imposible de llevar a la práctica, no sólo por la naturaleza jurídica de la mutual, sino por los tipos de servicios que se prestan asimismo los asociados, conforme su capacidad de pago, característica de financiamiento no contemplado en la mencionada ley colocándolas en un plano de igualdad con las obras sociales, empresas prepagas, fundamentalmente con éstas últimas que tienen una finalidad de lucro.
Es así que las mutuales se dictan sus propias normas internas a través de sus asociados, mientras que las empresas de medicina prepaga las debe regular el Estado, precisamente por su condición de lucro.
Entre las diferencias podemos destacar las siguientes:
En las mutuales: Los reglamentos son aprobados por la asamblea de asociados; las cuotas son aprobadas por asamblea; existen tres categorías de asociados por los cuales se paga de manera individual, según la legislación mutual, es decir que la cobertura opera por categoría de asociado; la afiliación es voluntaria y también lo es el retiro de un asociado.
En las empresas de medicina prepaga y los sujetos obligados por ley 23660 y 23661, la Superintendencia y órgano de aplicación exige:
a) La instrumentación de modelos de contratos que serán aprobados por la Superintendencia;
b) Exige planes de salud, que serán autorizados por la súper intendencia de servicios de salud;
c) Es la que autoriza las cuotas a cobrar;
d) La ley prevé un titular y su grupo familiar, en su conjunto deberían tener cobertura,
e) Se prevé la rescisión de contrato para los afiliados a las empresas prepagas.
Por las consideraciones expuestas, y atento a que entiendo que las mutuales deben tener un tratamiento específico sobre el servicio de salud y diferente que atiende a su naturaleza jurídica, sus objetivos de constitución y su capacidad económica en atención al aporte de cada socio, es que propicio la presente iniciativa.
Por lo expuesto, solicito a los Sres. Diputados me acompañen con la presente iniciativa.
| Firmante | Distrito | Bloque |
|---|---|---|
| SORAIRE, MIRTA ALICIA | TUCUMAN | FRENTE PARA LA VICTORIA - PJ |
| LLANOS MASSA, ANA MARIA | CHUBUT | FRENTE PARA LA VICTORIA - PJ |
Giro a comisiones en Diputados
| Comisión |
|---|
| ACCION SOCIAL Y SALUD PUBLICA (Primera Competencia) |
| ASUNTOS COOPERATIVOS, MUTUALES Y DE ORG.NO GUBERNAMENTALES |
| LEGISLACION GENERAL |